LM LE JOURNAL
REVOIR LA SANTÉ ESTHÉTIQUE DU REGARD
Esthétique du regard et médecine régénérative
Contribution du gel plaquettaire autologue (RegenWound®) pour le traitement d’ulcères cornéens sévères : 10 premiers cas.
Prof. Merieme HAROUCH (1) *, MD. Safaa JIHAD, Younes ALLOU (2).
(1) Centre Casablanca Laser Vision, Centre Casablanca Cornée-Kératocône
(2) Laboratoire de Biotechnologie Médicale à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat – Mohammed V. * Contact : m.harouch@lasik.ma
Résumé
Les ulcères cornéens sévères restent un défi pour les ophtalmologistes du monde entier, en raison du risque associé de cécité cornéenne ou de perforation de l’œil.
Dans cette série de cas préliminaires, nous avons essayé d’étudier l’utilisation du plasma riche en plaquettes autologue combiné au sérum de thrombine autologue, en tant que gel plaquettaire autologue, pour stimuler le processus de cicatrisation de manière physiologique.
Dans cette étude, dix patients souffrant d’ulcères cornéens de différentes origines ont été traités avec un gel plaquettaire autologue et nous avons étudié le processus de cicatrisation et l’acuité visuelle.
Ces résultats préliminaires suggèrent que l’utilisation du gel plaquettaire autologue semble être une option thérapeutique prometteuse pour traiter les ulcères cornéens sévères.
Introduction
Les ulcères cornéens chroniques réfractaires aux traitements standard restent un défi pour les ophtalmologistes du monde entier, en raison du risque de cécité cornéenne ou de perforation de l’œil qui leur est associé.
De nouvelles approches médicales et chirurgicales ont été mises au point ces dernières années, notamment des produits dérivés du sang, tels que le plasma riche en plaquettes (PRP).
Le PRP est aujourd’hui largement utilisé dans de nombreux domaines de la médecine régénérative pour favoriser la cicatrisation.
Son utilisation non transfusionnelle a été rapportée pour la première fois dans les années 1980 en chirurgie maxillo-faciale, et a depuis été étendue à des domaines tels que la médecine esthétique, la chirurgie plastique, l’ophtalmologie, la chirurgie orthopédique et la chirurgie cardiovasculaire [1], ainsi que la chirurgie des implants dentaires, la réparation des muscles et/ou des tendons, et la cicatrisation des plaies chroniques en chirurgie plastique et reconstructive [4-5]. [4-5]
La raison d’être de l’utilisation du PRP pour des applications thérapeutiques est d’imiter le processus de cicatrisation biologique qui se produit normalement dans le corps humain après une blessure [21].
La préparation du PRP consiste à éliminer les globules rouges et blancs, qui retardent la cicatrisation, et à concentrer les plaquettes, augmentant ainsi les facteurs utiles à la cicatrisation [22].
Comme il existe de nombreux protocoles de préparation du PRP, qui diffèrent par les dispositifs de préparation, les conditions de centrifugation et la dextérité de l’opérateur, le PRP est utilisé pour qualifier des produits biologiques dont la concentration en plaquettes, la qualité et la teneur en facteurs de croissance et le niveau de contamination par des globules rouges et des globules blancs pro-inflammatoires varient grandement [23].
Cette grande variabilité des préparations de PRP pose un problème lorsqu’il s’agit de tirer des conclusions précises de la littérature pour guider la production de PRP et déterminer les indications d’utilisation.
Cela a conduit à l’élaboration de systèmes de classification des PRP pour faciliter la rédaction des rapports d’études cliniques [24].
Pour répondre au besoin d’une préparation PRP standardisée, RegenLab a développé le système de séparation polymère-gel (Fig.4), utilisé dans cette étude, qui permet de récupérer efficacement les plaquettes et d’éliminer les globules rouges et blancs dans un système automatisé à circuit fermé automatisé.
En ophtalmologie, les gouttes oculaires de PRP sont efficaces dans de nombreuses indications, telles que la sécheresse oculaire (DED) ou les ulcères cornéens dormants postopératoires [13].
Cependant, pour les ulcères cornéens qui ne guérissent pas, les options thérapeutiques sont limitées et la chirurgie était, jusqu’à présent, souvent la seule option, ou des techniques telles que la greffe de membrane amniotique ou le lambeau conjonctival.
Nous décrivons ici une nouvelle alternative, basée sur l’utilisation du PRP et du sérum de thrombine autologue (ATS) pour obtenir un gel plaquettaire autologue qui stimulera le processus de guérison de manière physiologique.
Lorsque le PRP liquide est injecté dans les tissus, il coagule grâce à l’apport d’ions calcium par le liquide interstitiel.
Néanmoins, pour certaines applications thérapeutiques, telles que le traitement des plaies et des ulcères, les prestataires de soins de santé ont besoin d’obtenir des gels ou des caillots de PRP.
La coagulation du PRP citraté peut être induite par des activateurs tels que la thrombine, une solution de calcium ou une combinaison des deux.
Il y a souvent une confusion entre l’activation plaquettaire et l’activation de la coagulation. Il existe une fausse croyance selon laquelle le PRP doit être activé pour déclencher la libération de facteurs de croissance.
Cette croyance provient des premières expériences in vitro où l’ajout d’activateurs tels que la thrombine calcifiée était nécessaire pour extraire les facteurs de croissance des plaquettes [25].
Les plaquettes ne sont pas de simples vésicules remplies de facteurs de croissance, mais des entités fonctionnelles qui libèrent les facteurs de croissance de manière contrôlée en réponse à des signaux locaux.
Ainsi, in vitro, en l’absence d’activation, les plaquettes ne libèrent pas leurs facteurs de croissance. De fortes doses de thrombine calcifiée sont donc nécessaires pour induire une dégranulation complète des plaquettes et une libération incontrôlée des facteurs de croissance.
L’activation endogène des plaquettes se produit lorsque le PRP est injecté dans les tissus du patient [26].
Les plaquettes sont physiologiquement activées par le contact avec les protéines de la matrice extracellulaire (par ex, collagène) au point d’injection. À chaque étape du processus de cicatrisation, les plaquettes sécrètent différents cocktails de facteurs de croissance, en réponse à des signaux locaux, afin de stimuler une réparation tissulaire organisée.
L’activation exogène n’est nécessaire que pour obtenir un PRP sous forme de gel qui coagule rapidement au site d’injection ou pour obtenir un PRP sous forme de gel qui coagule rapidement au site d’injection ou pour obtenir un caillot de fibrine, une colle de fibrine autologue enrichie en plaquettes ou des membranes de fibrine suturables [27,28].
Ces types de produits sont utilisés par exemple pour traiter des plaies difficiles à cicatriser [29]. Cela empêche la diffusion du PRP et assure une action localisée.
Dans cette étude, nous recommandons l’utilisation de sérum autologue contenant de la thrombine autologue à un niveau physiologique pour activer le PRP, soit seul, soit en combinaison avec une solution de calcium de qualité pharmaceutique (Fig.1).
Exemple de gel plaquettaire autologue (Fig.1)
Ce sérum est préparé à partir du sang du patient à l’aide d’un dispositif spécifique qui utilise également la technologie du gel séparateur, mais dans un tube sans anticoagulant.
L’utilisation du sérum de thrombine autologue, associé au PRP, permet la formation physiologique d’un caillot de fibrine dans lequel les plaquettes sécrètent des facteurs de croissance de manière contrôlée et séquentielle tout au long du processus de remplacement du caillot par un nouveau tissu.
Cet article met en évidence les avantages du plasma riche en plaquettes solide et membranaire dans les défauts de la cornée qui ne guérissent pas.
dans les défauts de la cornée qui ne guérissent pas, avec une description des 10 premiers cas consécutifs à recevoir une thérapie par gel plaquettaire autologue avec leur indication, leurs résultats et leur issue.
Matériel et méthode
Cette étude prospective a été menée sur 10 patients consécutifs souffrant d’ulcères cornéens sévères (5 hommes et 5 femmes ; âge moyen 60 [40-81].
Les causes sous-jacentes des ulcères cornéens comprenaient les traumatismes, l’infection à herpès simplex, une sécheresse oculaire sévère, une kératite neurotrophique ou une maladie systémique (voir la répartition des cas dans la figure 2).
Une greffe autologue de gel plaquettaire a été réalisée chez tous les patients entre juin 2021 et juin 2022 et le suivi moyen a été de mois [2-14].
Tous les patients ont présenté un ulcère cornéen incomplet ou ne cicatrisant pas après le traitement initial, qui comprenait un traitement étiologique (anti-infectieux), des larmes artificielles, des lentilles de contact à pansement, des stéroïdes ou des gouttes oculaires PRP, stéroïdes ou des gouttes oculaires PRP.
Les ulcères se trouvaient à plusieurs endroits :
- 6 étaient centraux ou paracentraux,
- 3 périphériques,
- 1 total
- 4 de ces ulcères étaient perforés.
- La profondeur moyenne des 6 cas restants était de 136 μm [50-323 μm].
- Le diamètre moyen des ulcères était de 4,73 mm [4 mm -11 mm].
Fig.2 Les différents cas cliniques traités.
Example of case n° 3.Perforated ulcer associated with rheumatoid arthritis.
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Example of case n°2:
Deep peripheral ulcer associated with rheumatoid arthritis (256 μm).
(a) Fluorocein picture, visible ulcer and episcleritis.
(b) slit lamp with view of both peripheral and local ulcers with episcleritis near the ulcers.
(c) OCT picture with visualization of the ulcer.
PROCÉDURE D’ÉTUDE
Tous les patients ont été traités avec un gel plaquettaire autologue.
La procédure est basée sur la préparation de deux produits biologiques.
Tout d’abord, le PRP est préparé à l’aide du RegenKit BCT (RegenLab, Le Mont-Sur-Lausanne, Suisse) et comme suit :
Extraction du sang dans le tube du RegenKit BCT, 10 mL sont prélevés grâce à un kit de prélèvement sanguin directement connecté au tube.
Comme il y a un vide dans le tube, le prélèvement de sang est automatique.
Inverser le tube trois fois pour mélanger le sang avec l’anticoagulant (citrate sodium).
Placer le tube dans la centrifugeuse RegenLab pendant 5 minutes (force 1500 G).
Après la centrifugation, nous obtenons une séparation physique, spécifique à la densité, des composants sanguins grâce au gel de séparation, laissant les plaquettes et le plasma au-dessus du gel de séparation.
Le tube est retourné au moins 10 fois pour mettre en suspension toutes les plaquettes qui ont sédimenté sur le gel.
Extraction de 5 à 6 mL de PRP dans une seringue de 10 mL.
Principle of operation of Regen Lab technology for PRP preparation.
Ensuite, le sérum de thrombine autologue est préparé à l’aide du RegenKit ATS comme suit :
– Extraction du sang dans le tube RegenKit ATS, 10mL sont extraits grâce à un kit de prélèvement de sang directement connecté au tube.
sang directement connecté au tube. Comme il y a un vide dans le tube, le prélèvement de sang est automatique.
– Le tube est directement placé dans la centrifugeuse pendant 5 minutes (1500G-force).
– Après la centrifugation, nous obtenons une séparation physique, spécifique de la densité, des composants sanguins grâce au gel de séparation.
des composants sanguins grâce au gel de séparation, laissant un caillot au-dessus du gel contenant la thrombine autologue activée
– Une canule est insérée dans le tube en perçant le bouchon et des mouvements de bas en haut sont effectués pour rompre le caillot de fibrine et laisser sortir le sérum de thrombine autologue.
Principle of operation of Regen Lab technology for Autologous Thrombin Serum preparation.
Après ces préparations, un mélange des deux produits biologiques doit être effectué avec des ratios spécifiques.
Pour obtenir un gel, nous avons suivi ces différentes étapes :
1- Transférer les 5-6mL de PRP obtenus dans une coupelle stérile.
2- Ajout de 1mL de sérum de thrombine autologue dans la même coupelle stérile.
3- Ajout de 0,5mL de solution injectable de gluconate de calcium (10%) dans la même coupe stérile.
coupe stérile
4- Laisser agir le processus de coagulation pendant quelques minutes (<10minutes).
5- Le gel plaquettaire peut être coupé pour être appliqué sur la surface spécifique.
La membrane de fibrine obtenue a été appliquée sous un microscope opératoire comme un bouchon pour sceller le défaut dans 4 cas, comme un recouvrement pour couvrir la totalité de la cornée, du limbe et de la conjonctive dans 2 cas, et comme une combinaison des deux méthodes dans 4 cas (voir image 3,4,5).
Dans tous les cas, aucune suture n’a été utilisée, seule une lentille de contact a été posée. Les patients sont sortis de l’hôpital avec un pansement oculaire stérile pour 3 jours et une ordonnance pour le traitement suivant :
Collyre PRP 1 goutte toutes les 3 heures
Lubrifiant sans conservateur UID
Antibiotique topique sans conservateur (4 fois/jour)
Stéroïde topique ou oral si nécessaire (à adapter aux cas immunologiques)
Image 3. Example of the case n°7. The autologous platelet gel overlay on an ulcer due to a chemical acid injury.
(a) Postoperative slit lamp image at day 1.
(b) OCT picture at day1 with visualization of the autologous platelet gel and the therapeutic lens.
Résultats
La cicatrisation a été obtenue après une période moyenne de 10 jours (J7-D22) pour tous les cas.
La lentille a été retirée après résorption de la membrane. Il n’y a pas eu de nouvelles interventions, sauf pour un patient en raison d’une réépithélisation partielle.
La cicatrisation complète a été obtenue après la deuxième procédure.
Les patients ont été suivis à intervalles réguliers le jour 1, le jour 3, le jour 7 et le jour 10 après l’intervention, avec un examen clinique (symptômes, acuité visuelle et coloration de la cornée) et un AS-OCT (segment antérieur – OCT).
(segment antérieur – OCT) à chaque visite.
La lentille de contact à pansement a été retirée après l’absorption de la membrane, soit au jour 9 en moyenne (jour 3-journée 17).
Tous les patients ont également reçu des soins de routine et/ou spécifiques pour leurs conditions sous-jacentes.
La transparence de la cornée après la greffe a été maintenue, au moins partiellement. Les patients présentant un déficit en cellules souches limbiques
Les patients présentant un déficit en cellules souches limbiques dû à une brûlure chimique ou à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius ont reçu 3 séries de gouttes de PRP (10 jours chacune).
gouttes de PRP (10 jours chacune).
Une nouvelle procédure a été réalisée chez un seul patient présentant une perforation cornéenne profonde associée à une polyarthrite rhumatoïde.
La première membrane a été résorbée au troisième jour, mais en raison d’une cicatrisation incomplète, la procédure a été répétée, et la cicatrisation complète a été obtenue au quatorzième jour après la deuxième procédure.
Dans notre étude, la cicatrisation a été complète chez tous les patients, sans récidive au cours de la période de suivi qui s’est étendue de 2 à 14 mois.
Une amélioration subjective de l’irritation et de la douleur du segment antérieur a été signalée par 90 % des patients dès le premier jour suivant l’intervention.
Chez tous les patients présentant une néovascularisation cornéenne initiale, une stabilisation ou une réduction de l’invasion néovasculaire a été obtenue en 3 semaines. L’analyse de ce paramètre dépasse le cadre de cet article.
Aucune récidive d’ulcère n’a été signalée à la fin de la période de suivi, et tous les patients inclus dans cette étude font l’objet d’un suivi régulier.
Discussion
La surface oculaire comprend la cornée, la conjonctive et le film lacrymal qui la recouvre.
L’homéostasie de la surface oculaire dépend de l’intégrité anatomique et physiologique de tous ses composants.
La cicatrisation de la cornée est un processus complexe et à multiples facettes impliquant l’inflammation, la mort cellulaire, la prolifération, la migration et la cicatrisation.
La cicatrisation de la cornée est un processus complexe et multiforme impliquant l’inflammation, la mort cellulaire, la prolifération, la migration et la différenciation, ainsi que le remodelage de la matrice extracellulaire [6].
La libération de facteurs de croissance (par exemple KGF, PDGF et HGF) et de cytokines qui en résulte déclenche la transformation des cellules épithéliales et stromales en myofibroblastes et détermine l’issue d’une lésion épithéliale [7]
Le plasma contient de nombreux composants nécessaires à la survie des cellules, tels que des nutriments, des vitamines, hormones, électrolytes, facteurs de croissance (IGF et HGF) et protéines.
Ces protéines, essentielles au processus de coagulation et à la formation de polymères de fibrine, servent d’échafaudage pour l’adhésion cellulaire, la migration, la prolifération et la différenciation en nouveaux tissus. [12]
Le plasma riche en plaquettes (PRP) est la fraction obtenue par centrifugation du sang total. [3].
Les plaquettes jouent un rôle central dans l’hémostase, car elles s’agrègent et conduisent à la formation d’une surface pro-coagulante et à la génération de thrombine et de fibrine. Elles contiennent des facteurs de croissance tels que le VEGF, le PDGF ou le TGF-β, ainsi que des cytokines.
Le PRP favorise la régénération et la réparation des tissus et influence la réactivité des cellules dans les domaines de l’angiogenèse et de l’inflammation.
l’angiogenèse et l’inflammation.
Cette propriété est très utile lorsqu’une cicatrisation rapide et une régénération des tissus sont nécessaires, par exemple dans le cas d’ulcères de la cornée.
Que ce soit sous forme solide ou membranaire, le PRP est sous forme solide ou membranaire, le PRP est utilisé pour combler les défauts ou fournir un support adhésif.
Ces puissantes propriétés de cicatrisation sont dues à la teneur en plaquettes fraîches du PRP (qu’il soit solide ou activé), presque deux à trois fois plus élevée que dans le sang total, ou quatre fois plus élevée dans les gouttes ophtalmiques au PRP en collyre.
Les facteurs de croissance sont libérés progressivement à partir de ces plaquettes fraîches sur une période de 7 à 10 jours. [8,9,10]
Ce traitement a permis une cicatrisation complète, éliminant ainsi le besoin d’une intervention chirurgicale, coûteuse et longue.
coûteuse et chronophage.
Son principal avantage est de préserver la transparence partielle ou totale de la cornée, en stabilisant ou en réduisant l’épaisseur de la cornée. Cet objectif peut également être atteint avec un lambeau conjonctival, comme l’a montré notre patient avec une perforation cornéenne.
Des preuves de l’efficacité du gel plaquettaire autologue ont également été rapportées dans un article récent publié par une équipe mexicaine sur 3 cas d’ulcères cornéens non cicatrisants. [11]
Les cytokines pro-inflammatoires, telles que l’interleukine 1-2-8, l’interféron et le facteur de nécrose tumorale, sont libérées par les cellules épithéliales de la surface oculaire en cas de lésion cornéenne [13], sont libérées par les cellules épithéliales de la surface oculaire en cas de lésion cornéenne [13].
L’inflammation est un facteur aggravant et son contrôle est essentiel pour éviter d’endommager davantage le stroma cornéen.
Le gel de fibrine autologue et le plasma riche en plaquettes (PRP) contiennent tous deux le facteur de croissance des hépatocytes (HGF) et d’autres facteurs de croissance largement utilisés dans la réparation des tissus et la médecine régénérative.
Ils protègent les tissus des lésions inflammatoires en diminuant l’expression génétique de la COX-1, COX-2, et bloquent presque complètement la production cellulaire de PGE2 et l’expression des protéines COX [14, 15, 16,17].
De nombreuses études ont montré que la kératoplastie pénétrante d’urgence pour traiter les ulcères perforés est associée à un taux plus élevé d’échec de la greffe est associée à un taux d’échec de la greffe plus élevé que les kératoplasties réalisées plusieurs semaines ou mois après la lésion.
Compte tenu de l’impact de l’inflammation sur la cicatrisation de la cornée, la prise en charge des perforations cornéennes causées par l’inflammation ou l’infection ne doit pas seulement se concentrer sur la tectonique, mais aussi résoudre la destruction continue du stroma cornéen induite par l’inflammation, ce qui conduit à une cicatrisation de la cornée du stroma cornéen induite par l’inflammation et conduisant à la perforation. [18, 19, 20]
Avec un échafaudage, des facteurs de croissance et des propriétés anti-inflammatoires, l’utilisation du gel plaquettaire autologue est un substrat idéal pour la réalisation d’une greffe de cornée, pour réparer les ulcères profonds et les perforations, avec ou sans destruction tissulaire médiée par l’inflammation.
Conclusion
Le gel plaquettaire autologue est une technique chirurgicale simple et directe qui devrait faire partie de l’arsenal thérapeutique pour les maladies de la surface oculaire.
Cependant, les indications de cette technique doivent être clarifiées, car elle ne peut pas corriger toutes les conditions secondaires associées à la destruction du limbe.
La combinaison autologue entre le plasma riche en plaquettes et le sérum de thrombine sous la forme d’un gel plaquettaire a prouvé ses propriétés cicatrisantes dans la réparation des ulcères cornéens et de la surface oculaire, mais une étude clinique randomisée et contrôlée de plus grande envergure doit être réalisée pour valider ces résultats préliminaires.
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