LM LE JOURNAL
REVISANDO LA SALUD ESTÉTICA DE LOS OJOS
Estética ocular y medicina regenerativa
Contribución del gel autólogo de plaquetas (RegenWound®) en el tratamiento de úlceras corneales graves: primeros 10 casos.
Prof. Merieme HAROUCH (1) *, MD. Safaa JIHAD, Younes ALLOU (2).
(1) Centro de Visión Láser de Casablanca, Centro de Córnea-Ceratocono de Casablanca
(2) Laboratorio de Biotecnología Médica de la Facultad de Medicina y Farmacia, Rabat - Mohammed V. * Contacto: m.harouch@lasik.ma
Resumen
Úlceras corneales graves siguen siendo un reto para los oftalmólogos de todo el mundo, debido al riesgo asociado de ceguera corneal o perforación ocular.
En esta serie de casos preliminares, hemos intentado estudiar el uso de la plasma autólogo rico en plaquetas combinado con suero autólogo de trombinacomo un gel de plaquetas autólogo, para estimular el proceso de cicatrización de forma fisiológica.
En este estudio, diez pacientes con úlceras corneales de diferentes orígenes fueron tratados con gel autólogo de plaquetas y estudiamos el proceso de cicatrización y la agudeza visual.
Estos resultados preliminares sugieren que el uso de gel de plaquetas autólogo parece ser una opción terapéutica prometedora para el tratamiento de úlceras corneales graves.
Introducción
Las úlceras corneales crónicas refractarias a los tratamientos estándar siguen siendo un reto para los oftalmólogos de todo el mundo, debido al riesgo asociado de ceguera corneal o perforación del ojo.
En los últimos años se han desarrollado nuevos enfoques médicos y quirúrgicos, incluidos productos derivados de la sangre como el plasma rico en plaquetas (PRP).
En la actualidad, el PRP se utiliza ampliamente en muchos ámbitos de la medicina regenerativa para promover la curación.
Su uso no transfusional se comunicó por primera vez en la década de 1980 en cirugía maxilofacial, y desde entonces se ha extendido a ámbitos como la medicina estética, la cirugía plástica, la oftalmología, la cirugía ortopédica y la cirugía cardiovascular [1], así como a la cirugía de implantes dentales, la reparación de músculos y/o tendones, y la cicatrización de heridas crónicas en cirugía plástica y reconstructiva [4-5]. [4-5]
La justificación del uso de PRP para aplicaciones terapéuticas es imitar el proceso biológico de curación que se produce normalmente en el cuerpo humano tras una lesión [21].
La preparación del PRP consiste en eliminar los glóbulos rojos y blancos, que retrasan la cicatrización, y concentrar las plaquetas, aumentando así los factores útiles para la cicatrización [22].
Como hay muchos protocolos de preparación de PRP, que difieren en los dispositivos de preparación, las condiciones de centrifugación y la destreza del operador, el PRP se utiliza para calificar productos biológicos que varían mucho en concentración de plaquetas, calidad y contenido del factor de crecimiento y nivel de contaminación por glóbulos rojos y blancos proinflamatorios [23].
Esta gran variabilidad en los preparados de PRP plantea un problema a la hora de extraer conclusiones precisas de la bibliografía para orientar la producción de PRP y determinar las indicaciones de uso.
Esto ha llevado al desarrollo de sistemas de clasificación de los PRP para facilitar la redacción de los informes de los estudios clínicos [24].
Para satisfacer la necesidad de una preparación estandarizada del PRP, RegenLab desarrolló el sistema de separación polímero-gel (Fig.4), utilizado en este estudio, que permite recuperar eficazmente las plaquetas y eliminar los glóbulos rojos y blancos en un sistema automatizado de circuito cerrado.
En oftalmología, los colirios de PRP son eficaces en muchas indicaciones, como el ojo seco (DED) o las úlceras corneales postoperatorias latentes [13].
Sin embargo, en el caso de las úlceras corneales que no cicatrizan, las opciones de tratamiento son limitadas y, hasta ahora, la única opción solía ser la cirugía, o técnicas como los injertos de membrana amniótica o los colgajos conjuntivales.
Aquí describimos una nueva alternativa, basada en el uso de PRP y suero autólogo de trombina (ATS) para obtener un gel autólogo de plaquetas que estimulará el proceso de cicatrización de forma fisiológica.
Cuando el PRP líquido se inyecta en los tejidos, se coagula gracias al aporte de iones de calcio por parte del líquido intersticial.
Sin embargo, para determinadas aplicaciones terapéuticas, como el tratamiento de heridas y úlceras, los profesionales sanitarios necesitan obtener geles o coágulos de PRP.
La coagulación del PRP citratado puede inducirse mediante activadores como la trombina, una solución de calcio o una combinación de ambos.
A menudo existe confusión entre la activación de las plaquetas y la activación de la coagulación. Existe la idea errónea de que el PRP debe activarse para desencadenar la liberación de factores de crecimiento.
Esta creencia se deriva de los primeros experimentos in vitro en los que era necesario añadir activadores como la trombina calcificada para extraer los factores de crecimiento de las plaquetas [25].
Las plaquetas no son simples vesículas llenas de factores de crecimiento, sino entidades funcionales que liberan factores de crecimiento de forma controlada en respuesta a señales locales.
In vitro, en ausencia de activación, las plaquetas no liberan sus factores de crecimiento. Por lo tanto, se requieren dosis elevadas de trombina calcificada para inducir la degranulación completa de las plaquetas y la liberación incontrolada de factores de crecimiento.
La activación endógena de las plaquetas se produce cuando el PRP se inyecta en los tejidos del paciente [26].
Las plaquetas se activan fisiológicamente al entrar en contacto con las proteínas de la matriz extracelular (por ejemplo, el colágeno) en el lugar de la inyección. En cada fase del proceso de cicatrización de heridas, las plaquetas segregan diferentes cócteles de factores de crecimiento, en respuesta a señales locales, para estimular la reparación tisular organizada.
La activación exógena sólo es necesaria para obtener un PRP en gel que coagule rápidamente en el lugar de la inyección o para obtener un PRP en gel que coagule rápidamente en el lugar de la inyección o para obtener un coágulo de fibrina, un sellador de fibrina autólogo enriquecido con plaquetas o membranas de fibrina suturables [27,28].
Este tipo de productos se utilizan, por ejemplo, para tratar heridas de difícil cicatrización [29]. Esto impide que el PRP se extienda y garantiza una acción localizada.
En este estudio, recomendamos el uso de suero autólogo que contenga trombina autóloga a un nivel fisiológico para activar el PRP, ya sea solo o en combinación con una solución de calcio de grado farmacéutico (Fig.1).
Ejemplo de gel de plaquetas autólogo (Fig.1)
Este suero se prepara a partir de la sangre del paciente mediante un dispositivo especial que también utiliza la tecnología del separador de gel, pero en un tubo sin anticoagulante.
El uso de suero autólogo de trombina, combinado con PRP, permite la formación fisiológica de un coágulo de fibrina en el que las plaquetas segregan factores de crecimiento de forma controlada y secuencial a lo largo del proceso de sustitución del coágulo por tejido nuevo.
Este artículo destaca los beneficios del plasma rico en plaquetas sólido y de membrana en defectos corneales que no cicatrizan.
en defectos corneales que no cicatrizan, con una descripción de los 10 primeros casos consecutivos que recibieron terapia con gel de plaquetas autólogo, con su indicación, resultados y evolución.
Materiales y métodos
Este estudio prospectivo se realizó en 10 pacientes consecutivos con úlceras corneales graves (5 hombres y 5 mujeres; edad media 60 [40-81].
Las causas subyacentes de las úlceras corneales incluían traumatismos, infección por herpes simple, ojo seco grave, queratitis neurotrófica o enfermedad sistémica. (véase el desglose de casos en el gráfico 2).
El trasplante autólogo de gel de plaquetas se realizó en todos los pacientes entre junio de 2021 y junio de 2022 y el seguimiento medio fue de meses [2-14].
Todos los pacientes presentaban úlceras corneales incompletas o que no cicatrizaban tras el tratamiento inicial, que incluía terapia etiológica (antiinfecciosa), lágrimas artificiales, lentes de contacto vendadas, esteroides o colirios PRP, esteroides o colirios PRP.
Las úlceras estaban en varios sitios:
- 6 eran centrales o paracentrales,
- 3 periféricos,
- 1 total
- 4 de estas úlceras estaban perforadas.
- La profundidad media de los 6 casos restantes fue de 136 μm [50-323 μm].
- El diámetro medio de las úlceras era de 4,73 mm [4 mm-11 mm].
Fig.2 Los diferentes casos clínicos tratados.
Ejemplo del caso n° 3.Úlcera perforada asociada a artritis reumatoide.
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Ejemplo del caso n°2:
Úlcera periférica profunda asociada a artritis reumatoide (256 μm).
(a) Imagen de fluoroceína, úlcera visible y epiescleritis.
(b) lámpara de hendidura con visión periférica y local úlceras con epiescleritis cerca de las úlceras.
(c) Imagen de OCT con visualización de la úlcera.
PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO
Todos los pacientes fueron tratados con gel de plaquetas autólogo.
El procedimiento se basa en la preparación de dos productos biológicos.
En primer lugar, el PRP se prepara utilizando RegenKit BCT (RegenLab, Le Mont-Sur-Lausanne, Suiza) de la siguiente manera:
La sangre se extrae en el tubo RegenKit BCT y se extraen 10 ml utilizando un kit de toma de muestras de sangre conectado directamente al tubo.
Como hay vacío en el tubo, la sangre se extrae automáticamente.
Invierta el tubo tres veces para mezclar la sangre con el anticoagulante (citrato de sodio).
Colocar el tubo en la centrifugadora RegenLab durante 5 minutos (1500 G).
Tras la centrifugación, se obtiene una separación física de los componentes sanguíneos en función de la densidad mediante el gel de separación, quedando las plaquetas y el plasma por encima del gel de separación.
Se invierte el tubo al menos 10 veces para suspender todas las plaquetas que han sedimentado en el gel.
Extracción de 5 a 6 mL de PRP en una jeringa de 10 mL.
Principio de funcionamiento de la tecnología Regen Lab para la preparación de PRP.
A continuación, se prepara suero autólogo de trombina utilizando el RegenKit ATS de la siguiente manera:
- Extracción de sangre en el tubo RegenKit ATS, se extraen 10mL utilizando un kit de muestreo de sangre conectado directamente al tubo.
directamente conectado al tubo. Como hay vacío en el tubo, la toma de muestras de sangre es automática.
- El tubo se coloca directamente en la centrifugadora durante 5 minutos (1500G-fuerza).
- Tras la centrifugación, obtenemos una separación física de los componentes sanguíneos específica para cada densidad utilizando el gel de separación.
de los componentes sanguíneos mediante el gel de separación, dejando un coágulo sobre el gel que contiene trombina autóloga activada
- Se introduce una cánula en el tubo perforando el tapón y se realizan movimientos ascendentes para romper el coágulo de fibrina y liberar el suero autólogo de trombina.
Principio de funcionamiento de la tecnología Regen Lab para la preparación de suero autólogo de trombina.
Tras estas preparaciones, los dos productos biológicos deben mezclarse utilizando proporciones específicas.
Para obtener un gel, seguimos estos diferentes pasos:
1- Transferir los 5-6mL de PRP obtenidos a un plato estéril.
2- Añadir 1mL de suero autólogo de trombina en la misma placa estéril.
3- Añadir 0,5mL de solución inyectable de gluconato cálcico (10%) en el mismo vaso estéril.
corte estéril
4- Dejar que el proceso de coagulación actúe durante unos minutos (<10 minutos).
5- El gel de plaquetas puede cortarse para aplicarse a la superficie específica.
La membrana de fibrina resultante se aplicó bajo el microscopio quirúrgico como tapón para sellar el defecto en 4 casos, como cubierta para cubrir toda la córnea, el limbo y la conjuntiva en 2 casos, y como combinación de ambos métodos en 4 casos (véanse las imágenes 3,4,5).
En todos los casos no se utilizaron suturas, sólo una lente de contacto. Los pacientes fueron dados de alta con un apósito ocular estéril durante 3 días y una prescripción para el tratamiento siguiente:
Colirio PRP 1 gota cada 3 horas
Lubricante sin conservantes UID
Antibiótico tópico sin conservantes (4 veces al día)
Esteroide tópico u oral si es necesario (se adaptará a los casos inmunológicos)
Imagen 3. Ejemplo del caso n°7. La superposición de gel plaquetario autólogo sobre una úlcera debida a una lesión química por ácido.
(a) Imagen postoperatoria con lámpara de hendidura en el día 1.
(b) Imagen de OCT en el día 1 con visualización del gel plaquetario autólogo y la lente terapéutica.
Resultados
La cicatrización se logró tras una media de 10 días (D7-D22) en todos los casos.
El cristalino se retiró tras la reabsorción de la membrana. No hubo más intervenciones, salvo en un paciente que se sometió a una reepitelización parcial.
La cicatrización completa se logró tras la segunda intervención.
Se realizó un seguimiento de los pacientes a intervalos regulares el día 1, el día 3, el día 7 y el día 10 después de la cirugía, con examen clínico (síntomas, agudeza visual y tinción corneal) y AS-OCT (segmento anterior - OCT).
(segmento anterior - OCT) en cada visita.
La lente de contacto apósito se retiró una vez absorbida la membrana, como media el día 9 (día 3-día 17).
Todos los pacientes también recibieron atención rutinaria y/o específica para sus enfermedades subyacentes.
La transparencia de la córnea tras el trasplante se mantuvo, al menos parcialmente. Pacientes con deficiencia de células madre limbares
Los pacientes con deficiencia de células madre limbares debida a quemaduras químicas o disfunción de las glándulas de Meibomio recibieron 3 series de gotas de PRP (10 días cada una).
Gotas de PRP (10 días cada una).
Se realizó un nuevo procedimiento en un único paciente con una perforación corneal profunda asociada a artritis reumatoide.
La primera membrana se reabsorbió al tercer día, pero debido a una cicatrización incompleta, se repitió el procedimiento, y la cicatrización completa se consiguió al decimocuarto día después del segundo procedimiento.
En nuestro estudio, la cicatrización fue completa en todos los pacientes, sin recidivas durante el periodo de seguimiento, que osciló entre 2 y 14 meses.
El 90 % de los pacientes informó de una mejoría subjetiva de la irritación y el dolor del segmento anterior desde el primer día tras la intervención.
En todos los pacientes con neovascularización corneal inicial, la estabilización o reducción de la invasión neovascular se consiguió en un plazo de 3 semanas. El análisis de este parámetro queda fuera del ámbito de este artículo.
No se notificaron recidivas de úlceras al final del periodo de seguimiento, y todos los pacientes incluidos en este estudio están siendo sometidos a un seguimiento regular.
Debate
La superficie ocular comprende la córnea, la conjuntiva y la película lagrimal que la recubre.
La homeostasis de la superficie ocular depende de la integridad anatómica y fisiológica de todos sus componentes.
La cicatrización de la córnea es un proceso complejo y polifacético en el que intervienen la inflamación, la muerte celular, la proliferación, la migración y la cicatrización.
La cicatrización corneal es un proceso complejo y polifacético en el que intervienen la inflamación, la muerte celular, la proliferación, la migración y la diferenciación, así como la remodelación de la matriz extracelular [6].
La consiguiente liberación de factores de crecimiento (por ejemplo, KGF, PDGF y HGF) y citoquinas desencadena la transformación de las células epiteliales y estromales en miofibroblastos y determina el resultado de una lesión epitelial. [7]
El plasma contiene muchos componentes necesarios para la supervivencia celular, como nutrientes, vitaminas, hormonas, electrolitos, factores de crecimiento (IGF y HGF) y proteínas.
Estas proteínas, esenciales para el proceso de coagulación y la formación de polímeros de fibrina, sirven de andamiaje para la adhesión, migración, proliferación y diferenciación celular en nuevos tejidos. [12]
El plasma rico en plaquetas (PRP) es la fracción obtenida por centrifugación de la sangre total. [3].
Las plaquetas desempeñan un papel central en la hemostasia, ya que se agregan y conducen a la formación de una superficie procoagulante y a la generación de trombina y fibrina. Contienen factores de crecimiento como VEGF, PDGF y TGF-β, así como citoquinas.
El PRP favorece la regeneración y reparación de los tejidos e influye en la reactividad celular en los ámbitos de la angiogénesis y la inflamación.
angiogénesis e inflamación.
Esta propiedad es muy útil cuando se requiere una rápida cicatrización y regeneración de los tejidos, por ejemplo en el caso de las úlceras corneales.
Ya sea en forma sólida o de membrana, la PRP se utiliza para rellenar defectos o proporcionar un soporte adhesivo.
Estas potentes propiedades curativas se deben al contenido en plaquetas frescas del PRP (ya sea sólido o activado), que es casi dos o tres veces superior al de la sangre total, o cuatro veces superior en los colirios de PRP. en gotas para los ojos.
Los factores de crecimiento se liberan progresivamente a partir de estas plaquetas frescas durante un periodo de 7 a 10 días. [8,9,10]
Este tratamiento produjo una curación completa, eliminando la necesidad de una cirugía costosa y lenta.
costosa y lenta.
Su principal ventaja es preservar la transparencia parcial o total de la córnea, estabilizando o reduciendo su grosor. Este objetivo también puede lograrse mediante con un colgajo conjuntival, como demostró nuestro paciente con una perforación corneal.
En un reciente artículo publicado por un equipo mexicano sobre 3 casos de úlceras corneales que no cicatrizaban también se aportaron pruebas de la eficacia del gel de plaquetas autólogo. [11]
Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1-2-8, el interferón y el factor de necrosis tumoral, son liberadas por las células epiteliales de la superficie ocular en caso de daño corneal [13].
La inflamación es un factor agravante, y controlarla es esencial para evitar daños mayores en el estroma corneal.
Tanto el gel de fibrina autólogo como el plasma rico en plaquetas (PRP) contienen factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y otros factores. ampliamente utilizado en la reparación de tejidos y la medicina regenerativa.
Protegen los tejidos de las lesiones inflamatorias reduciendo la expresión génica de COX-1 y COX-2, y bloquean casi por completo la producción celular de PGE2 y la expresión de las proteínas COX [14, 15, 16, 17].
Numerosos estudios han demostrado que la queratoplastia penetrante de urgencia para tratar úlceras perforadas se asocia a una mayor tasa de fracaso del injerto que la queratoplastia realizada varias semanas o meses después de la lesión.
Dado el impacto de la inflamación en la cicatrización corneal, el tratamiento de las perforaciones corneales causadas por inflamación o infección no sólo debe centrarse en la tectónica, sino también en resolver la destrucción en curso del estroma corneal inducida por la inflamación, que conduce a la cicatrización del estroma corneal inducida por la inflamación que lleva a la perforación. [18, 19, 20]
Con sus propiedades de andamiaje, factores de crecimiento y antiinflamatorias, el gel de plaquetas autólogo es un sustrato ideal para el injerto corneal destinado a reparar úlceras profundas y perforaciones, con o sin destrucción tisular mediada por inflamación.
Conclusión:
El gel de plaquetas autólogo es una técnica quirúrgica sencilla y directa que debería formar parte del arsenal terapéutico para las enfermedades de la superficie ocular.
Sin embargo, es necesario aclarar las indicaciones de esta técnica, ya que no puede corregir todas las afecciones secundarias asociadas a la destrucción limbal.
Se ha demostrado que la combinación autóloga de plasma rico en plaquetas y suero de trombina en forma de gel de plaquetas tiene propiedades cicatrizantes en la reparación de úlceras de la córnea y la superficie ocular, pero se necesita un ensayo clínico controlado aleatorizado más amplio para validar estos resultados preliminares.
Referencias
1-Knighton et al;, 1982;Marx et al. 1998 Monteleone et al ,2000.
2-Plasma rico en plaquetas: ¿esperanza o exageración? Reena Yaman1, Theresa N. Kinard2; Departamento de Medicina Interna, Mayo Clinic Arizona, AZ, EE.UU.; 2Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología, Mayo Clinic Arizona, AZ, USA-AOB- Publicado: 31 de marzo de 2022.
3-Dhurat R, Sukesh M. Principles and Methods of Preparation of Platelet-Rich Plasma: A Revisión y perspectiva del autor. J Cutan Aesthet Surg 2014;7:189-97.
4- Lariviere B, Rouleau M, Picard S. et al. Human plasma fibronectin potentiates the actividad mitogénica del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y complementa su acción cicatrizante. efectos. Wound Repair Regen 2003; 11: 79-89.
5 Hato T, Ginsberg MH, Shattil SJ. IntegrinαIIbβ3. En Platelets. ed: Michelson AD. Elsevier Science; San Diego: 2002: 105-16.
6 DelMonte D.W., Kim T. Anatomía y fisiología de la córnea. J. Cataract Refract. Surg. 2011;37:588-598. doi: 10.1016/j.jcrs.2010.12.037.
7 Yu FS, Yin J, Xu K, Huang J. Factores de crecimiento y cicatrización de heridas epiteliales corneales. Brain Res. Bull. 2010b;81:229-235. [Artículo libre PMC] [PubMed] [Google Scholar] [Lista de referencias].
8 Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, et al. Gotas oftálmicas derivadas de la sangre para el tratamiento del Enfermedades de la córnea y la superficie ocular. Transfus Apher Sci. 2017;56(4):595-604. doi:10.1016/j.transci.2017.07.023. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Becario]
9 Arnalich F, Rodriguez AE, Luque-Rio A, et al. Plasma sólido rico en plaquetas en cirugía corneal. Ophthalmol Ther. 2016:1–15. doi:10.1007/s40123-016-0046-6. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar].
10 Bernabei F, Roda M, Buzzi M, et al. Blood-based treatments for severe dry eye disease: la necesidad de un consenso. J Clin Med. 2019 Sep 17;8(9). doi:10.3390/jcm8091478. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar].
11 Plasma sólido rico en plaquetas combinado con lentes de contacto blandas de hidrogel de silicona para lentes que no cicatrizan Úlceras corneales: una serie de casos.Rosa Alvarado-Villacorta , MD, MSc(c), Jesus H. Davila-. Alquisiras , MD, Everardo Hernández-Quintela , MD, MSc, FACS & Nallely Ramos-Betancourt. Recibido 14 Jul 2020, Aceptado 29 Dic 2020, Publicado online: 01 Abr 2021
12 Tratamiento con plasma rico en plaquetas de úlceras corneales latentes relacionadas quirúrgicamente. Jorge L Alio , Alejandra E Rodríguez , Pablo De Arriba , Sandra Gisbert, Ahmed A Abdelghany. 2018 Sep;28(5):515-520. Epub 2018 Mar 23.
13 Heiligenhaus, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41 [Suppl]:S56, Tsai, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41 [Suppl]:S56. Ophthalmol Vis Sci 2000.
14 El HGF media los efectos antiinflamatorios del PRP en tendones lesionados. Jianying Zhang,
1 Kellie K. Middleton, 1 Freddie H. Fu, 1 Hee-Jeong Im, 2 y James H-C. Wang 1 , *Publicado online 2013 Jun 28. doi: 10.1371/journal.pone.0067303
15 Sheth U, Simunovic N, Klein G, Fu F, Einhorn TA, et al (2012) Efficacy of autologous uso de plasma rico en plaquetas para indicaciones ortopédicas: un metaanálisis. The Journal of bone and joint surgery American volume 94: 298-307.
16 Molnar C, Garcia-Trevijano ER, Ludwiczek O, Talabot D, Kaser A, et al (2004) Antiinflammatory efectos del factor de crecimiento de hepatocitos: inducción del receptor de interleucina-1 antagonista. Eur Cytokine Netw 15: 303-311.
17 Homsi E, Janino P, Amano M, Saraiva Camara NO (2009) Endogenous hepatocyte growth atenúa la respuesta inflamatoria en la lesión renal aguda inducida por glicerol. Am J Nephrol 29: 283-291.
18 Foster CS, Duncan J. Penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis. Am J Oftalmología 1981;92:336-43.
19 Arentsen JJ, Laibson PR, Cohen EJ. Management of corneal descemetoceles and perforaciones. Ophthalmic Surg 1985;16:29-33.
20 Nobe JR, Moura BT, Robin JB, Smith RE. Results of penetrating keratoplasty for the tratamiento de las perforaciones corneales. Arch Ophthalmol 1990;108:939-41.
21 Mehta V. Platelet-rich plasma: a review of the science and possible clinical application. Ortopedia 2010; 33(2): 111.
22 Ahmad Z, Howard D, Brooks RA, Wardale J, Henson FM, Getgood A, Rushton N. The role de plasma rico en plaquetas en musculoskeletal scince. JRSM Short Rep 2012; 3(6):40.
23 Harmon K, Hanson R, Bowen J, Greenberg S, revista E, Vandenbosch J, Harshfield D, Shiple B, Audley D. Guidelines for the use of platelet-rich plasma, presented by the Sociedad Internacional de Medicina Celular. Borrador (Versión 1.0).
24 Wu PI, Diaz R, Borg-Stein J. Plasma rico en plaquetas. Phys Med Rehabili Clin N Am 2016; 27(4): 825-853.
25 Ross, R.; Glomset, J.; Kariya, B.; Harker, L. Un factor sérico dependiente de las plaquetas que estimula la proliferación de células musculares lisas arteriales in vitro. Actas del Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América 1974, 71, 1207-1210.
26 DeLong, J.M.; Russell, R.P.; Mazzocca, A.D. Plasma rico en plaquetas: la clasificación PAW sistema. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : publicación oficial de la Asociación Norteamericana de Artroscopia y la Asociación Internacional de Artroscopia 2012, 28, 998-1009, doi:10.1016/j.arthro.2012.04.148.
27 Hersant, B.; SidAhmed-Mezi, M.; La Padula, S.; Niddam, J.; Bouhassira, J.; Meningaud, J.P.
Eficacia del pegamento autólogo de plasma rico en plaquetas en las secuelas de la cirugía de pérdida de peso y reducción mamaria: un estudio prospectivo. Cirugía plástica y reconstructiva. Global open 2016, 4, e871, doi:10.1097/GOX.0000000000000823.
28 Gumina, S.; Campagna, V.; Ferrazza, G.; Giannicola, G.; Fratalocchi, F.; Milani, A.; Postacchini, F. Uso de la membrana plaqueta-leucocitaria en la reparación artroscópica del manguito rotador grande. desgarros del manguito: un estudio prospectivo aleatorizado. J Bone Joint Surg Am 2012, 94, 1345-1352, doi:10.2106/JBJS.K.00394.
29 Hu, Z.; Qu, S.; Zhang, J.; Cao, X.; Wang, P.; Huang, S.; Shi, F.; Dong, Y.; Wu, J.; Tang, B.; et al. Eficacia y seguridad del plasma rico en plaquetas para pacientes con úlceras diabéticas: un estudio sistemático Revisión y metaanálisis. Avances en el cuidado de heridas 2019, 8, 298-308, doi:10.1089/wound.2018.0842.
.
