PRIMEROS PASOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y TENDINOPATÍA CALCÁNEA.
DELCROS.MD MARINO
El plasma rico en plaquetas (PRP) se utiliza ampliamente por vía intraarticular, generalmente asociado a ácido hialurónico.
- El protocolo para su utilización sigue siendo objeto de debate, pero tiende a normalizarse gracias a la puesta en común y el intercambio de expertos internacionales.
- El uso de PRP en tendinopatías está dando buenos resultados en la práctica, pero los estudios no son concluyentes sobre su eficacia [?1].
- No obstante, los estudios bien realizados son escasos: se necesitan diseños más rigurosos y ensayos clínicos controlados aleatorios normalizados para obtener resultados más fiables y precisos.
El tendón calcáneo se utiliza a menudo como modelo para estudiar el PRP, ya que es superficial y de fácil acceso.
- La tendinopatía crónica del calcáneo es una afección frecuente que se convierte rápidamente en una molestia en la vida cotidiana.
- Representa entre el 6 y el 18 % de las lesiones de los corredores [...2, 3].
- Numerosos factores intrínsecos y extrínsecos contribuyen al desarrollo de la tendinopatía del calcáneo: el exceso de trabajo, el entrenamiento físico o el equipamiento inadecuado, la rigidez de la cadena posterior, la variabilidad anatómica, etc., crean microtraumatismos locales repetidos, que luego conducen a cambios degenerativos y, en casos extremos, a la rotura parcial o completa del tendón calcáneo [ ].4].
El tratamiento no está normalizado, pero se basa en los siguientes principios:
- en primera línea de tratamiento conservador con rehabilitación (carga progresiva del tendón, fortalecimiento excéntrico según el protocolo Stanish [5],
- analgésicos oral (antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides),
- corrección de los factores predisponentes,
- si lleva plantillas ortopédicas, etc.
Segunda línea:
- Tratamientos infiltrativos (ácido hialurónico, corticosteroides, toxina botulínica y PRP) [?6],
- y la cirugía se reserva para los casos de rotura total o fracaso de otros tratamientos.
Sin embargo, las prácticas siguen estando mal definidas y la enfermedad suele convertirse en una afección crónica [?6].
Figura 1. Cadena suroachileal con el voluminoso tendón calcáneo distal.
Desde un punto de vista biológico, los estudios in vitro demostraron que un PRP rico en leucocitos provocaba un aumento de la proliferación y migración celular y, por tanto, de la síntesis de colágeno.
Además, la mayoría de los estudios in vivo indican un aumento del contenido de colágeno de tipo I. La calidad histológica global de los tendones mejoró, con mejores propiedades biomecánicas [7].
Por otra parteEn un estudio sobre los parámetros técnicos que influyen en la calidad del PRP, se observó que la calidad de la clínica mejoraba cuanto más se producía el PRP en un tubo que contuviera un anticoagulante, centrifugado a baja velocidad, con un recuento bajo de leucocitos y sin eritrocitos [8].
En un estudio en el que se comparó el PRP con la inyección de solución salina, se observó que el PRP aumentaba la expresión de IL-10 y reducía la de IL-6 y PGE2, lo que sugiere una actividad antiinflamatoria en contacto con el tendón [9].
En el aspecto quirúrgico, las inyecciones intraoperatorias de PRP para el tratamiento de la rotura total aguda del tendón de Aquiles mejoraron significativamente el ángulo de dorsiflexión del tobillo, la fuerza de extensión dorsal del tobillo y la fuerza del tendón de Aquiles.
perímetro de la pantorrilla en comparación con los controles [10].
Otro enfoque consiste en combinar PRP (RegenPRP®) con un preparado autólogo de trombina (RegenATS®), formando así un gel de plaquetas, bajo en leucocitos, con el doble beneficio del relleno y la liberación prolongada de factores de crecimiento.
Este gel de plaquetas es interesante para aplicarlo tanto intraoperatoriamente durante las suturas tendinosas, como en forma de infiltración intratendinosa en tendinopatías (Figura 1 y Figura 2).
A pesar de ello, los datos de los estudios realizados hasta la fecha no informan de ninguna superioridad global de la infiltración intratendinosa de PRP en comparación con la solución salina fisiológica o la aguja seca subcutánea, ni de la adición de PRP perioperatoriamente para las roturas del tendón calcáneo.
Sin embargo, los resultados observados clínicamente por muchos colegas son positivos.
¿Y esta discrepancia "clínica"? vs ¿resultados de los estudios? Para extraer conclusiones fiables y precisas se necesitan estudios que incluyan muestras más grandes, con diseños más rigurosos y protocolos estandarizados.
Por este motivo, es importante saber definir el tipo de tendinopatía, ya que de ello depende la elección de la indicación de la infiltración de PRP [...].11Las tendinopatías fisurales, ya sean corporales o entésicas, parecen ser los casos más sensibles.
La ecografía Doppler Power indicaría una buena respuesta al PRP. El procedimiento infiltrativo acompañado de agujas parece interesante.
Por último, deben documentarse los consejos inherentes al procedimiento y la patología [...11Tiempo de descanso, rehabilitación...
Figura 1. Fortalecimiento excéntrico
Figura 1. Tendinopatía fisurada corporal del calcáneo (secciones longitudinal y axial): Inyección de RegenPRP® + RegenATS® en la cavidad corporal y, a continuación, RegenPRP ® en todo el perímetro. Dr. P. Adam (Clínica Médipole Garonne).
Estos tratamientos deben adaptarse en función del estadio de la tendinopatía y del fenotipo del tendón afectado, así como de la edad y las comorbilidades del paciente.
Es necesario estudiar varios puntos: los criterios de diagnóstico clínico y por imagen de la tendinopatía calcánea deben ser universales para evitar la heterogeneidad entre pacientes y, por tanto, entre estudios, y los métodos de producción de PRP deben estandarizarse [...].11].
La infiltración intratendinosa de PRP forma parte de una verdadera cadena asistencial, en la que debemos insistir, porque seguimos convencidos de sus beneficios para el paciente.
Figura 2. Control ecográfico a las 4 semanas post-infiltración / Hendidura residual. Dr. P. Adam (Clínica Médipole Garonne)
REFERENCIAS
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- de Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ, van der Heide HJ, Weir A, Verhaar JA, et al. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2011;45(13):1026-8.
- Van Middelkoop M, Kolkman J, Van Ochten J, Bierma-Zeinstra SM, Koes Prevalence and incidence of lower extremity injuries in male marathon runners. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(2):140-4.
- Lu H, Yang H, Shen H, Ye G, Lin The clinical effect of tendon repair for tendon spontaneous rupture after corticosteroid injection in hands: A retrospective observational study. Medicine. 2016;95(41):e5145.
- Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Revista americana de medicina deportiva. 1998;26(3):360-6.
- Zhang YJ, Xu SZ, Gu PC, Du JY, Cai YZ, Zhang C, Lin XJ. ¿Es eficaz la inyección de plasma rico en plaquetas para la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles? Un metaanálisis. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(8):1633-41.
- Liu X, Li Y, Shen L, Yan M. Leukocyte and Platelet-Rich Plasma (L-PRP) in Tendon Models: A Systematic Review and Meta-Analysis of in vivo/in vitro Studies. Medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia : eCAM. 2022;2022:5289145.
- Kaux JF, Emonds-Alt T. El uso de plasma rico en plaquetas para tratar tendinopatías crónicas: Un análisis técnico. 2018;29(3):213-27.
- Darrieutort-Laffite C, Soslowsky LJ, Le Goff Efectos moleculares y estructurales de las intervenciones percutáneas en la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles. Revista internacional de ciencias moleculares. 2020;21(19).
- Wang C, Fan H, Li Y, Yun Z, Zhang Z, Zhu Q. Effectiveness of platelet-rich plasma injections for the treatment of acute Achilles tendon rupture: A systematic review and meta- analysis. 2021;100(41):e27526.
- Liu CJ, Yu KL, Bai JB, Tian DH, Liu Inyección de plasma rico en plaquetas para el tratamiento de la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles: un metaanálisis. Medicine. 2019;98(16):e1527
