PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y GONARTROSIS SINTOMÁTICA. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES.
Marine DELCROS, MD.
Los 4 grados de gonartrosis según Kellgren & Lawrence
INTRODUCCIÓN
El interés por el plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) surgió en la década de 1970 con el descubrimiento de que las plaquetas liberan factores de crecimiento [1].
- Esta nueva opción de tratamiento autólogo ha ampliado el abanico de posibilidades para las patologías musculoesqueléticas (principalmente cartílagos y tendinopatías).
- Hoy en día, la eficacia del plasma rico en plaquetas está bien establecida, pero la forma en que se utiliza es objeto de debate, en cuanto a la variabilidad de la preparación, las indicaciones y los protocolos de aplicación.
- El uso de este producto biológico necesita ser protocolizado, con altos niveles de evidencia, ya que la experiencia clínica por sí sola no es suficiente [...].2].
La artrosis es la enfermedad articular crónica más frecuente, la "enfermedad del siglo" que afecta a millones de personas en todo el mundo [?3]. Su estudio sobre la rodilla es el más divulgado.
- ¿Cuál es el papel del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de la gonartrosis sintomática?
- El objetivo de este artículo es resumir las recomendaciones de las sociedades científicas internacionales, que se esfuerzan por elaborar directrices lo más normalizadas y objetivas posible, en el marco de un enfoque de Práctica Basada en la Evidencia.
- ESSKA (Sociedad Europea de Traumatología del Deporte, Cirugía de Rodilla y Artroscopia) [4]
- GRIIP (Grupo Internacional de Investigación sobre Inyecciones Plaquetarias) [5]
- SIOT (Sociedad Italiana de Ortopedia y Traumatología) [6]
- GOTS (Sociedad Alemana de Ortopedia y Traumatología) [7]
- NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial) [2]
La eficacia clínica del PRP en la gonartrosis se ha evaluado en numerosos estudios controlados, frente a placebo (solución salina), y frente a las terapias infiltrativas generalmente utilizadas (ácido hialurónico, corticoides), basando los resultados en criterios :
- dolor,
- función,
- calidad de vida,
- con índices EVA (escala analógica visual),
- WOMAC (Índice de artritis de las universidades Western Ontario y McMaster),
- IKDC (Comité Internacional de Documentación sobre la Rodilla)
- y KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score).
Las indicaciones de la infiltración de PRP se centran en la gonartrosis de mínima a moderada (≤ estadio III), según la clasificación de Kellgren & Lawrence.
Aunque los resultados esperados siguen siendo bajos, el PRP sigue estando indicado para la gonartrosis grave en estadio IV en pacientes con comorbilidades que contraindiquen la cirugía o que deseen posponerla lo máximo posible.
Todos los expertos coinciden en la importancia de los tratamientos conservadores:
- en primer lugar, sigue siendo la actividad física,
- pérdida de peso,
- rehabilitación,
- asociados al tratamiento oral :
- condroitina o glucosamina tomadas de forma crónica,
- antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de forma puntual en caso de
- Según estas recomendaciones, el PRP se utiliza como tratamiento de segunda línea si fracasa la viscosuplementación.
- Los corticosteroides (CTS), limitados a 3 inyecciones al año, se reservan para los ataques agudos graves.
La toxicidad condral de los corticosteroides, combinada con la degradación acelerada del cartílago, y su efecto limitado en el tiempo, hacen que los CTS se reserven para episodios recurrentes de cardiopatía congestiva y ataques dolorosos.
- El PRP muestra un efecto beneficioso a largo plazo, con menos efectos secundarios asociados.
Al mismo tiempo, varios metaanálisis han demostrado una mejora clínica con el PRP, asociada a un efecto a más largo plazo, en comparación con la infiltración de ácido hialurónico (AH).
Debemos prestar especial atención a las fórmulas de HA implicadas:
- las fórmulas de bajo peso molecular se reservan para las fases leves de la
- mientras que las fórmulas de alto peso molecular son más eficaces en fases avanzadas.
La combinación de PRP y HA sería de gran beneficio, ya que potenciaría los efectos de cada uno.
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Todas las sociedades científicas están de acuerdo en que no es aconsejable utilizar PRP junto con un anestésico o un CTS, para evitar posibles interacciones negativas, debido a su toxicidad plaquetaria in vitro. [8].
La estandarización de los protocolos de aplicación del PRP es esencial: en cuanto al número de infiltraciones recomendadas, la mayoría de los artículos señalan una superioridad de las inyecciones múltiples (de 2 a 3 veces) frente a una única inyección [...].9Los grados más bajos de gonartrosis presentaron más respuesta con pocas infiltraciones [ ].4].
Debe respetarse un intervalo de 3 semanas entre 2 procedimientos [...4Este es el principal período de actividad y liberación de factores de crecimiento.
Parece obvio que el procedimiento infiltrativo debe realizarse bajo control ecográfico o fluoroscópico. [6]. Sin ecoguía, la infiltración intraarticular por vía lateral es la más recomendada.
Los mecanismos fisiopatológicos de la PRP son complejos y multifactoriales. En ellos intervienen varios actores biológicos :
enzimas,
proteínas :
albúmina, globulina,
factores de coagulación,
fibrinógeno,
citoquinas pro y antiinflamatorias que actúan sobre la activación de las plaquetas,
factores de crecimiento en diferentes cantidades y tipos, induciendo procesos de migración, proliferación y diferenciación celular.
El fibrinógeno plasmático, una vez convertido en fibrina, sirve de soporte para esta migración celular y la reconstrucción tisular.
No hay consenso sobre la redacción exacta del PRP.
- La variabilidad interindividual en la composición del PRP es difícil de controlar. Las plaquetas son fundamentales en el proceso fisiopatológico y desempeñan un papel definido en los efectos terapéuticos, pero no se ha establecido una correlación clara entre su número y los resultados clínicos.
- No es necesario centrarse en un recuento mínimo de plaquetas, siempre que el recuento sanguíneo del paciente se encuentre dentro de los valores normales.
- La atención se centra en cómo producir el PRP [2] :
- normalizar los procedimientos de centrifugación,
- manipulación de productos...
- para garantizar un producto con plaquetas vivas y
Del mismo modo, la tendencia actual es inyectar grandes volúmenes de PRP: esto sigue siendo interesante en el contexto de las infiltraciones múltiples durante la misma consulta.
Sin embargo, desde un punto de vista cuantitativo, el interés parece limitado, ya que la unión de un factor de crecimiento a su receptor en la membrana celular desencadena una y sólo una respuesta celular a la vez (migración, proliferación, diferenciación, producción de proteínas, etc.).
Sin embargo, aumentar la concentración de plaquetas o factores de crecimiento no tiene mayor efecto [?10]. Además, una vez segregados, los factores de crecimiento tienen una vida media corta: el excedente es superfluo.
Desde un punto de vista cualitativo, el PRP difiere de las soluciones purificadas de factores de crecimiento en que las plaquetas secretan factores de crecimiento de forma controlada y orquestada a lo largo del proceso regenerativo [?11].
¿Y la concentración de leucocitos?
La artrosis se caracteriza por una degradación progresiva de la matriz extracelular del cartílago y una inflamación de bajo nivel de la membrana sinovial.
La correlación entre el efecto del PRP y el recuento de leucocitos por sí solo está sobrestimada, ya que también intervienen otros factores.
Ninguna de las opciones es predominante, cada una aporta beneficios según las indicaciones :
- Se cree que el LR-PRP (PRP rico en leucocitos) es útil para la tendinopatía [?12],
- mientras que el LP-PRP (PRP bajo en leucocitos) se prefiere para la gonartrosis [13].
Aún no hemos llegado al final de nuestros descubrimientos: un equipo de investigadores de Créteil ha demostrado recientemente que el PRP contiene glicosaminoglicanos (GAG), con diferencias significativas en términos de concentración y propiedades estructurales y funcionales entre el PRP de un paciente sano y el PRP de un paciente con gonartrosis.
El efecto terapéutico del PRP podría estar mediado por su composición en glicosaminoglicanos y sus interacciones con los factores de crecimiento, la mayoría de los cuales son proteínas de unión a heparina (HBP), lo que implica repercusiones en el fenotipo de los condrocitos y sinoviocitos [?14]. También se ha demostrado en un estudio clínico que 3 inyecciones de LP-PRP modifican positivamentela composición del líquido sinovial [15].
La medicina evoluciona constantemente, lo que conlleva una serie de preguntas y retos.
El objetivo es mejorar estas recomendaciones para que el uso reconocido del PRP esté cada vez más normalizado y armonizado, centrándose en los métodos de preparación y los protocolos de aplicación.
Plasma rico en plaquetas, ciertamente. Rico en posibilidades y promesas, sin duda.
REFERENCIAS
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