SALUD VAGINAL EN MUJERES QUE HAN PADECIDO CÁNCER DE MAMA.
Dana SAWAN, MD (ginecóloga) Barbara HERSANT, MD, PhD (cirujana plástica)
1 Departamento de Cirugía Maxilofacial, Plástica y Reconstructiva. Hôpitaux Universitaires Henri-Mondor, 51, avenue Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia. dana.s.sawan@gmail.com
2 Henri Mondor Chirurgie thoracique, Hôpitaux Universitaires Henri-Mondor, 51, avenue Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia. Barbara.hersant@gmail.com
Resumen
La mayoría de los cánceres de mama son hormonosensibles u hormonodependientes a los estrógenos. Por lo tanto, la estrategia terapéutica consiste en eliminar el aporte de estrógenos del organismo, lo que conduce a una menopausia precoz en pacientes que a menudo siguen siendo jóvenes y genitalmente activas.
La menopausia va acompañada de una serie de síntomas generales y locales.
- En el ámbito urogenital, se resumen en el llamado síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad vaginal, atrofia, dispareunia, disuria, etc.).
- El tratamiento de este síndrome da prioridad a los estrógenos. Sin embargo, los estrógenos conllevan un riesgo de recurrencia en pacientes con antecedentes de cáncer de mama.
- Por lo tanto, es esencial encontrar alternativas al tratamiento hormonal. El objetivo de este trabajo es acabar con estos métodos.
Palabras clave: síndrome genitourinario de la menopausia, cáncer de mama, terapia hormonal, alternativas, vida sexual.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el más común y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres.
- ¾ de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno, incluyendo el Receptor de estrógeno alfa (ERa) [1, 2, 3, 4].
- Los tumores que no expresan receptores de estrógenos suelen expresar el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Este último se ha correlacionado con tumores de mayor tamaño y formas metastásicas [5].
- La hormonosensibilidad y la hormonodependencia de los cánceres de mama hacen de la terapia hormonal uno de los principales medios de tratamiento de estos cánceres.
- Esto implica retirarles el estrógeno que sustenta su crecimiento, ya sea suprimiendo la producción endógena (quimioterapia o irradiación de los ovarios) o administrándoles sistémicamente una sustancia antiestrógeno.
Los avances en la tecnología de detección del cáncer de mama permiten ahora detectar los tumores en una fase más temprana que antes y, dado que la quimioterapia adyuvante se asocia al fracaso ovárico [6Una proporción cada vez mayor de supervivientes de cáncer de mama se convierten en posmenopáusicas a una edad más temprana tras el tratamiento del cáncer [...].7].
- Además, los niveles de estrógenos disminuyen progresivamente a medida que se acerca la menopausia, lo que puede provocar la aparición de síntomas genitales y urinarios específicos e incapacitantes en las mujeres afectadas [?8].
- Se sabe que la terapia hormonal sustitutiva (THS) es eficaz y se recomienda para controlar los síntomas de la menopausia, como los sofocos, los trastornos del sueño, las disfunciones sexuales o la atrofia vaginal, e incluso para prevenir la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares [...].9, 10].
- En general, la terapia estrogénica sistémica se recomienda para las mujeres con síntomas generales, mientras que la terapia estrogénica local se recomienda para aquellas con atrofia vulvovaginal (vav) o síndrome genitourinario de la menopausia (gum) [11].
Sin embargo, esta SA es arriesgada en las supervivientes de cáncer de mama.
- Se ha demostrado que los consumidores actuales y anteriores de HS tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya que los estrógenos desempeñan un papel central en el desarrollo del cáncer de mama [...].12].
- Así, las mujeres que han recibido tratamiento primario para el cáncer de mama en estadio inicial pueden presentar una recurrencia de la enfermedad después de la HS [13].
- Por lo tanto, los médicos deben tener en cuenta los objetivos de la terapia endocrina sistémica y la seguridad de esta modalidad de tratamiento en mujeres sanas y con antecedentes de cáncer de mama [...].11].
Dadas las preocupaciones de seguridad relativas al uso de HS en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, en este artículo se examinan alternativas a la terapia de sustitución estrogénica que pueden ayudar a abordar problemas específicos de supervivencia, como la EMTm, en este grupo de mujeres.
ALTERNATIVAS A LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
Se han propuesto varias alternativas al uso de la terapia hormonal sustitutiva a las mujeres que ya han sido diagnosticadas de cáncer de mama.
" Recursos médicos
Plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico (Matriz celular)
- Un reciente ensayo clínico de fase 2 sugirió que la administración intraperitoneal de una combinación de plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico parecía mejorar la SUE en mujeres diagnosticadas previamente de cáncer de mama [15].
- Los investigadores informaron de un aumento significativo del volumen de las secreciones vaginales tras el inicio del tratamiento.
- La calidad de vida sexual de las participantes también mejoró significativamente, como demuestra la disminución de la puntuación de malestar sexual femenino uno, tres y seis meses después del tratamiento con ácido hialurónico [ ].15...y plasma autólogo rico en plaquetas https://vimeo.com/ manage/videos/758616976
Matriz celular INTIMIDAD
Plasma rico en plaquetas del propio paciente combinado con ácido hialurónico para regenerar la piel y las mucosas.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA :
- Nueva vascularización estimulada por la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
- Aumento de la elasticidad gracias a la síntesis de nuevo colágeno y elastina.
- Reducción general del dolor y las molestias.
SGUM: Conjunto de síntomas y signos asociados a una reducción de estrógenos.
- Síntomas genitales: - Sequedad - Ardor -
- Síntomas sexuales: - Falta de lubricación - Malestar/dolor - Deterioro de la función.
- Síntomas urinarios: - Urgencia - Disuria - Infecciones urinarias recurrentes.
- La matriz celular también se está evaluando para el liquen escleroso, la bartholinitis, las cicatrices de cesárea, las cicatrices de episiotomía y los tratamientos de estrías.
- Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto realizado en 144 mujeres descubrió que el gel vaginal de ácido hialurónico era eficaz para mejorar la sequedad vaginal en mujeres posmenopáusicas [14].
Terapia láser vaginal
Recientemente se ha propuesto la terapia láser como tratamiento viable para la SQM.
- El uso de dióxido de carbono vaginal para los síntomas menopáusicos es algo nuevo, y muy pocos estudios han explorado su eficacia tan sólo 12 semanas después de la terapia [?16, 17, 18].
- Un estudio piloto de un solo brazo demostró que el láser de dióxido de carbono vaginal mejoraba los síntomas del ictus y la función sexual [16].
- Además, una revisión sistemática de seis estudios no aleatorizados sugirió que el láser vaginal de dióxido de carbono puede mejorar la salud vaginal en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama [...19].
La co2 utilizado para remodelar el epitelio vaginal activa las proteínas de choque térmico, que a su vez activan factores de crecimiento que aumentan la vascularización, el colágeno, la producción de matriz extracelular y el grosor de la mucosa vaginal [?20].
- Recientemente, se ha llevado a cabo el ensayo VeLVET para comparar la seguridad y eficacia de la terapia láser con el estrógeno vaginal tras un seguimiento de seis meses [21].
- Los investigadores descubrieron que las mujeres del grupo del láser y del grupo del estrógeno vaginal mostraban mejoras comparables en los síntomas del GSM y en la función sexual después de seis meses de seguimiento. Alrededor del 70-80 % de las mujeres de ambos grupos se declararon satisfechas o muy satisfechas con su opción de tratamiento.Los participantes no comunicaron ningún acontecimiento adverso grave.
El láser de erbio : YAG también se ha ensayado satisfactoriamente en SGM, mostrando una mayor eficacia a largo plazo que el estriol [22].
Uso intravaginal de geles o cremas de estrógenos:
- El uso de geles y cremas de estrógenos proporciona un alivio significativo a las pacientes que padecen MUMS.
- La principal preocupación es la seguridad de este tratamiento, ya que el paso sistémico de los estrógenos se produce a través de la mucosa vaginal. Varios estudios sugieren la seguridad de este tratamiento [23, 24].
- Los niveles sistémicos de estrógenos se mantienen muy bajos y el riesgo de recurrencia del cáncer no es significativamente elevado para dosis de estriol de 0,25 mg y de estradiol de entre 12,5 y 25 mg.
- Los aspectos que desaniman a algunos pacientes son la naturaleza "sucia" de la administración, el aplicador reutilizable poco higiénico y la dosis aproximada porque a menudo no hay dosificador, lo cual es un problema en nuestra población [...].25].
- La administración suele ser diaria durante las dos primeras semanas, y luego dos veces por semana durante el periodo de mantenimiento.
Óvulos de estradiol intravaginal a una dosis de 4 mg también se utilizan con seguridad en supervivientes de cáncer de mama [25].
- Ofrecen la ventaja de una dosificación precisa y una aplicación más fácil.
Basándose en el mismo principio, existen anillos vaginales que liberan estradio durante un periodo de tiempo prolongado.l a dosis de 7,5 mg al día, que puede permanecer durante 90 días [...25].
- Esta terapia hormonal local sólo debe utilizarse cuando los métodos no hormonales no funcionan, y a ser posible durante un periodo limitado.
- Puede utilizarse a largo plazo en pacientes que toman tamoxifeno o raloxifeno [22, 26, 27].
- Estos bloquean el posible efecto estrogénico en caso de paso sistémico significativo.
- La terapia hormonal debe evitarse en cualquier paciente con una hemorragia vaginal no etiquetada.
- Del mismo modo, las hemorragias que se producen durante la terapia hormonal intravaginal deben ser investigadas seriamente (imágenes, biopsia endometrial).
Moduladores específicos de los receptores estrogénicos (SERM)
Estas moléculas son agentes no esteroideos que ejercen una plétora de efectos agonistas o antagonistas de los estrógenos en los órganos diana.
- Sólo el ospemifeno se utiliza actualmente en el tratamiento de la GUM (60 mg/día), especialmente en el tratamiento de la dispareunia de moderada a grave.
- Mejora la maduración de la mucosa vaginal y acidifica el pH [ ].25].
- Tamoxifeno tiene diversos efectos sobre la vagina y puede provocar dispareunia, aumento del flujo blanco o sequedad vaginal [ ].28].
- Raloxifeno y bazedoxifeno no tienen ningún efecto directo sobre la vagina. Sin embargo, cuando se combinan con estrógenos equinos (20/0,45 mg al día), mejoran significativamente los signos y síntomas de la SQM sin provocar hiperplasia endometrial [29].
Dehidroepiandrosterona (DHEA) vaginal
La DHEA es una pro-hormona en la biosíntesis de la testosterona y el estradiol.
- Los ensayos han demostrado su eficacia en los síntomas de la SQM (dispareunia, índice de maduración vaginal, pH).
- Se cree que la DHEA ejerce sus efectos vaginales a través de la conversión in situ en testosterona y estradiol.
- Los niveles séricos no son elevados porque estos productos se inactivan localmente [30]. Por lo tanto, es una alternativa más segura a los estrógenos locales para las supervivientes de cáncer de mama.
- Además, como la aromatasa no existe en el endometrio, la DHEA no tiene ningún efecto proliferativo en el endometrio [?31].
"Medios no médicos
Educación
Las mujeres necesitan ser educadas sobre los cambios que se producen como resultado de la disminución de estrógenos.
- De hecho, muchos pacientes no son conscientes de estos cambios y, por tanto, no pueden buscar la ayuda médica adecuada.
- Deben saber que los síntomas y signos de la SGM no desaparecerán por sí solos y conocer las distintas opciones de tratamiento de que disponen [...].25].
Lubricantes y humidificadores vaginales
Ofrecen una solución inmediata al problema del dolor en la intromisión que es consecuencia de la sequedad vaginal.
- Los lubricantes se utilizan en el momento de la relación sexual, mientras que los humidificadores se utilizan a distancia [ ].32]. Existen lubricantes a base de agua y a base de silicona. Los primeros no manchan y se toleran mejor que los segundos.
- Sin embargo, la eficacia de los lubricantes depende de su osmolaridad.
- Una osmolaridad superior a 1.200 mOsm/kg se asocia a irritación, dermatitis de contacto y citotoxicidad [ ].32].
- Los humectantes aumentan la hidratación de la mucosa vaginal al adherirse a ella, imitando los efectos de la humedad natural de la piel. secreciones vaginales. También contienen aditivos que reducen el pH y afectan a la osmolaridad [32].
Uso de vibradores y dilatadores vaginales
Ayudan a mantener la función sexual al estirar los tejidos vaginales y vulvares. De hecho, estimulan estos tejidos y aumentan el flujo sanguíneo hacia ellos, tanto si las pacientes tienen pareja sexual como si no [25].
Las mujeres que sufren vaginismo pueden utilizar estos dispositivos de relajación consciente para facilitar la reanudación de la actividad sexual con penetración [33].
Rehabilitación del suelo pélvico
Lo ideal es que la fisioterapia esté dirigida por un profesional especializado en patología pélvica.
Está indicado para mujeres con hipertonía muscular pélvica causada por actividad sexual dolorosa secundaria a MUMS [34].
Lidocaína tópica
La lidocaína acuosa 4 % aplicada en el vestíbulo vulvar unos minutos antes del coito reduce significativamente el dolor de la penetración.
- Puede utilizarse como complemento de otras medidas (lubricantes, humidificadores, rehabilitación) [35].
CONCLUSIÓN
El síndrome genitourinario de la menopausia es una consecuencia del tratamiento del cáncer de mama que priva al organismo de su suministro de estrógenos.
Plantea un problema de gestión, ya que hay que descartar todas las modalidades, incluidos los estrógenos, o sopesar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio.
Sin embargo, existen muchas otras soluciones que permiten a la mayoría de los pacientes encontrar la fórmula adecuada para ellos.
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