Temas que siguen siendo tabú. 

Alteraciones de la transudación mucosa en la atrofia vulvovaginal: ¿qué mecanismos intervienen? Influencia del ácido hialurónico.

Denis COUCHOUREL, Doctor,

Director Médico y Científico de Laboratorios Vivacy

Denis Couchourel, Doctor en Filosofía

Introducción

En 2014 se sentaron las bases para la definición del síndrome genitourinario menopáusico (Portman et al, 2014).
En esencia, cualquier alteración en el metabolismo de las hormonas sexuales puede inducir una serie de síntomas agrupados bajo el nombre de SQM (Figura 1).
Por lo tanto, este síndrome puede aparecer obviamente en la menopausia (Nappi et al, 2014), pero también en pacientes más jóvenes, sobre todo en mujeres que han sobrevivido a un cáncer de mama.
De hecho, algunos de los tratamientos que se les ofrecen provocan una carencia de estrógenos que conduce a una amenorrea permanente o no permanente (Rosenberg et al, 2013; Falk et al, 2016).
Por supuesto, también pueden verse afectados los pacientes sometidos a protocolos de quimioterapia o radioterapia.
Por lo tanto, la SQM afecta en gran medida a la calidad de vida de los pacientes, y no sólo físicamente.
De hecho, la salud sexual e íntima de las mujeres, así como su autoestima, también se ven afectadas en gran medida, lo que tiene consecuencias perjudiciales para su sueño y la calidad de su vida cotidiana. (Nappi et al, 2019).
Por lo tanto, es una cuestión muy importante a nivel de población.

La atrofia vulvovaginal (AVV) es uno de los principales componentes de la MUMS (Shifren et al, 2018).

De hecho, la propia estructura de los tejidos del tracto urogenital depende directamente de las hormonas sexuales y, en particular, de los estrógenos.
La sintomatología relacionada con la VVA también está bien caracterizada e incluye sensaciones de sequedad vaginal, ardor, irritación evocadas por la escala MUMS (McBride et al, 2010).
Por lo tanto, es interesante centrarse en este VVVA porque implica una alteración en la síntesis y difusión del moco utilizado para lubricar las paredes vaginales y el introito.
Se trata de un fenómeno muy específico que implica el proceso de transudación, que detallaremos a continuación, y que depende en gran medida de la capacidad de los tejidos submucosos para transportar agua a la superficie.

Síntesis y regulación del fluido hidratante vaginal endógeno.

La importancia del apoyo hormonal para el buen funcionamiento de los tejidos del aparato reproductor femenino queda ilustrada por la Figura 2 :

Figura 2.Regulación de las funciones celulares de los tejidos vaginales por las hormonas esteroideas sexuales (I). (Traish et al, 2004).

Los estrógenos, andrógenos y progestágenos influyen en determinados procesos celulares en función del plano anatómico considerado dentro del tejido vaginal.

  • En particular, estas acciones pueden dar lugar a
  • (1) la síntesis, secreción y recaptación de neurotransmisores;
  • (2) la contracción de los músculos lisos presentes en las paredes vasculares;
  • (3) permeación del epitelio vaginal;
  • (4) producción autocrina o paracrina de factores de crecimiento vasoactivos;
  • (5) regulación del equilibrio síntesis/degradación de los principales componentes de las matrices extracelulares del epitelio y de la lámina propia. 

La suma de estas diferentes acciones determina las respuestas fisiológicas globales que darán lugar a un determinado flujo sanguíneo, una hidratación/lubricación de la superficie epitelial que puede ser eficaz o no, o una capacidad de contracción muscular que puede ser eficaz o no. 

Por lo tanto, cualquier cambio (fisiológico o patológico) en el soporte hormonal descrito en esta figura conducirá a diversos grados de alteraciones en la función de los neurotransmisores, la estructura y composición de los tejidos y la contractilidad del músculo liso.
Por lo tanto, el flujo sanguíneo vaginal tenderá a disminuir.
Sin embargo, la eficacia de la lubricación depende estrechamente del flujo vascular.

Mecanismo de síntesis del flujo vaginal

Por lo tanto, el flujo vaginal es producido por la pared vaginal y no es propiamente una secreción. Es un transudado.
En efecto, bajo la influencia de la presión arterial, es probable que se forme un ultrafiltrado directamente a partir de la red capilar, que es particularmente densa en la lámina propia.
Estos pequeños vasos están fenestrados, lo que permite un cierto nivel de "fuga" y, por tanto, la formación de trasudado.
(Figura 3, subtipos C y D).

Figura 3: Clasificación de los capilares según su grado de permeabilidad.

  • (A) Capilares continuos (cerebro).
  • (B) capilares continuos (músculos). El tránsito de vesículas de pinocitosis permite un intercambio limitado con los tejidos circundantes.
  • (C) Capilares fenestrados que permiten un intercambio más amplio.
  • (D) Capilares sinusoidales para un intercambio máximo. (Kobayashi et al, 2005)
El líquido así formado se "filtra" literalmente a las capas epiteliales superficiales y llega a la superficie.
Es interesante observar que la membrana del epitelio vaginal limita la reabsorción del Na+ presente en el trasudado.
Por lo tanto, esta característica crea una fuerza osmótica adicional para aumentar aún más el aporte de agua a la superficie epitelial (Levin et al, 1997).
Los iones K+, Ca2+ y Cl- también están especialmente concentrados.
El transudado vaginal también contiene un gran número de sialoproteínas, albúmina y pequeñas moléculas como aminoácidos, lactato y urea. (Levin et al, 1977; Levin R et al, 1978).
La cantidad producida es suficiente para humedecer la pared vaginal y permitir la comodidad de la vida diaria.

Regulación hormonal de la producción de transudado vaginal

Apoyo hormonal a la homeostasis del tejido vaginal (figura 2) es especialmente importante para el mecanismo de transudación mencionado en el párrafo anterior.
En particular, la unión de los esteroides sexuales a sus respectivos receptores induce una compleja cascada de señalización que conduce a la lubricación del epitelio. (figura 4) 

Figura 4: Regulación de las funciones celulares de los tejidos vaginales por las hormonas esteroideas sexuales (II). (Traish et al, 2004).

La unión del ligando hormonal (estrógenos, progesterona y testosterona en particular) a sus receptores específicos (ya sean los clásicos intracelulares o de membrana) desencadena una respuesta celular.

Puede adoptar diversas formas: activación de canales iónicos, actividad mitótica, inducción de la síntesis de factores de crecimiento o neurotransmisores.

En cualquier caso, estos mecanismos hormono-dependientes permiten a la vagina adaptar la intensidad de la transudación, especialmente durante las fases de excitación sexual.

Nótese que las vías de transducción descritas pueden ser no genómicas, es decir, pueden activarse a través de receptores de membrana.
Este concepto es relativamente nuevo para las hormonas esteroideas, ya que los autores han pensado durante mucho tiempo que sus acciones sólo podían concebirse a través de su unión a un receptor citoplasmático que induce necesariamente la síntesis de proteínas.
Sin embargo, este sistema es por definición incompatible con una respuesta rápida a un estímulo, ya que las etapas de transcripción, traducción, maduración y excreción de las proteínas llevan su tiempo.
Sin embargo, los efectos rápidos de las hormonas esteroideas se han ido demostrando cada vez más desde principios de la década de 2000 y estas funciones deben tenerse en cuenta ahora en el espectro de acciones hormonales esperadas (Schmidt et al, 2000; Falkenstein E et al, 2000; Couchourel et al, 2004).
Por lo tanto, es lógico que en el animal ovariectomizado se produzca una disminución significativa de la producción de transudado.
El fenómeno es totalmente reversible si posteriormente se introducen suplementos de estrógenos. (Min et al, 2003).

Transporte del trasudado a través del epitelio vaginal

El transporte de fluidos acuosos a través de la pared mucosa no es tan evidente.
En efecto, el transudado debe abrirse paso a través de un epitelio pluristratificado no queratinizado relativamente grueso.
Este tejido está formado, por supuesto, por capas sucesivas de células unidas entre sí por placas de adhesión focal de tipo desmosómico.
Se trata, por tanto, de un medio generalmente hidrófobo y poco propicio a los movimientos de fluidos acuosos baso-apicales.
En este contexto, el transudado utilizará estructuras específicas para poder atravesar esta barrera celular.
Las acuaporinas (AQP) son una familia de proteínas transmembrana con 4 miembros identificados en mamíferos (AQP1 a AQP4) (Ishibashi K, 2009).
También se han identificado cientos de otras isoformas en otros organismos, incluidas las plantas (Maurel C et al, 2015).
Todos ellos comparten una serie de características.
Por ejemplo, pesan una media de 30 KDa, tienen 6 segmentos transmembrana y forman un tetrámero dentro de la bicapa lipídica de la membrana y a menudo se asocian con canales iónicos (Figura 5).

Figura 5:

  1. (A)un tetrámero de 4 subunidades delimita un canal central permeable al agua.
  2. (B) Cada subunidad permite por sí misma el paso de moléculas de agua.
  3. (C) Los PQAs se asocian muy a menudo con canales iónicos (aquí TRPV4, permeable a los iones Ca2+ y Mg2+) (Verkman et al, 2011).
En un tejido como el epitelio de la mucosa vaginal, los PQA son estrictamente necesarios para el transporte del trasudado desde los capilares de la lámina propia hasta la superficie.
Numerosos estudios en animales han puesto de relieve este papel crucial.
Por ejemplo, en 1999, Ma et al demostraron que la deleción del gen que codifica AQP5 en ratones suprimía la secreción de fluidos de las glándulas salivales (Ma et al, 1999).
La misma demostración podría hacerse para la mucosa traqueal.
En este caso concreto, el líquido recuperado (cuya cantidad se había reducido considerablemente) también presentaba hiperosmolaridad (Song et al, 2001).
Cuando el knockout afectaba al gen que codifica AQP1, disminuía la síntesis de líquido cefalorraquídeo en el plexo coroideo, así como la producción de humor acuoso por el epitelio ciliar del ojo.
Así, los autores concluyeron que la AQP está fuertemente implicada en la regulación de la presión intracraneal e intraocular (Zhang et al, 2002).
Al igual que en el trabajo anterior, la osmolaridad de los fluidos resultantes también se vio muy afectada.
A nivel vaginal, se pudieron identificar AQP3, AQP5 y AQP6 en ratas. (Park et al, 2008).
Además, la cantidad de PQAs presentes en los tejidos es sensible al soporte hormonal estrogénico (Figura 6), confirmar algunos de los supuestos del modelo presentado en la figuras 3 y 4. 

Figura 6: Niveles de expresión de los PQA identificados en la pared vaginal.

La medición se realiza cuantificando la densidad óptica tras el marcado inmunocitoquímico.

Las cantidades medidas de PQA disminuyen en comparación con el control sano cuando se ovariectomiza el modelo (rata).

Cuando las ratas ovariectomizadas reciben suplementos de estrógenos, el nivel de PQA aumenta y llega a ser comparable al del control (Zhu et al, 2105).

Park K et al también sugirieron que la estimulación nerviosa a nivel pélvico también podría inducir la translocación de AQP1 y AQP2 del citosol celular a las membranas.
Por lo tanto, el papel de los AQP en la lubricación vaginal también puede ser de gran importancia durante la fase de excitación sexual. (Park et al, 2008) al permitir un aumento drástico de la cantidad de transudado disponible en la superficie del epitelio vaginal.
El transporte transcelular descrito anteriormente es, por tanto, un aspecto importante del paso a través del epitelio.
Es necesaria, pero no suficiente, para optimizar plenamente la lubricación de la pared vaginal.
De hecho, la matriz extracelular presente entre las células puede ser un facilitador en función de su estructura y composición. (Figura 7) 

Figura 7: Composición de la matriz extracelular entre los capilares submucosos y la lámina basal que sostiene el epitelio.

Esta lámina basal está formada principalmente por patrones repetitivos altamente organizados de colágeno, laminina, fibronectina y proteoglicanos.

Como se ha mencionado anteriormente, el trasudado (flecha verde hacia abajo) se origina en las ventanas que separan las células endoteliales de los capilares y tiende a fluir pasivamente (debido a la presión hidrostática) hacia las células epiteliales.
Sin embargo, para que el sistema sea eficaz, la lámina basal no debe bloquear este flujo de agua.
Por lo tanto, debe mostrar necesariamente una cierta higroscopicidad.
Esta propiedad esencial la poseen las moléculas del grupo de los glicosaminoglicanos, y más concretamente el ácido hialurónico (AH). 
De hecho, este largo polímero dulce está cargado debido a la presencia de grupos carboxilo, lo que le confiere una gran afinidad por el agua.
Además, cuando estas moléculas están en solución, se crean enlaces electrostáticos que definen subdominios dentro de los cuales el agua también puede quedar atrapada y ser atraída.
El ácido hialurónico es sintetizado por 3 isoformas de "hialuronano sintasa": HAS1, HAS2 y HAS3.
Sin embargo, en 2013 se demostró que HAS2 (responsable de la formación de las cadenas más largas del ácido hialurónico endógeno) podía modular su eficacia en función de las hormonas presentes.
Concretamente, cuando el entorno hormonal es de predominio estrogénico, HAS2 aumenta su síntesis de HA de alto peso molecular.
Al mismo tiempo, la expresión de CD44 en la superficie de las membranas celulares circundantes tiende a disminuir, como si el organismo quisiera favorecer un modo de acción de la HA basado en sus propiedades químicas intrínsecas más que en sus funciones dependientes de una interacción receptor-ligando.
Por el contrario, en un entorno dominado por la progestina, la actividad de HAS3 aumenta significativamente.
Esta isoforma está especializada en la síntesis de pequeñas moléculas de HA que tienen una gran afinidad por los receptores de membrana de HA (incluido CD44) (Raheem et al, 2013).
Estos resultados ilustran aún más que, además de la intensidad de la síntesis del trasudado (que depende en gran medida de la vasodilatación y de la presión intracapilar), también es necesario comprender mejor la función del trasudado en el organismo, Figura 3), la cantidad de líquido disponible en la superficie de la mucosa también está estrechamente regulada por muchos parámetros activos durante la fase de cruce epitelial.
AQP y AH son dos actores clave en esta regulación.

Conclusión:

La lubricación vaginal es un fenómeno complejo cuya eficacia puede variar en función de un gran número de parámetros reguladores:
  • El origen vascular del ultrafiltrado induce una dependencia de la densidad de la red capilar subepitelial, pero también de su vasodilatación y de la presión sanguínea reinante en estos vasos.
  • Una vez formado, el trasudado debe atravesar el epitelio vaginal a través de los AQP, cuya función está sujeta a un complejo control hormonal.
  • Además del transporte transcelular de fluidos, el contenido de AH de la matriz extracelular también es un parámetro que facilita la lubricación. También en este caso, el entorno hormonal dirigirá el perfil de acciones que el AH puede realizar en este contexto.
Por último, los factores que influyen en la lubricación vaginal presentados en este resumen no son en absoluto exhaustivos. Existen, por supuesto, otros circuitos reguladores.
Como ejemplo y para abrir la reflexión, simplemente apuntar que en 2015 un artículo publicado en "Nature" demostró la capacidad de los AH de la matriz extracelular para actuar sobre un transportador catiónico denominado TRPV1.
TRPV1 se ha estudiado anteriormente en el contexto de la transmisión del dolor en las terminaciones nerviosas nociceptivas (Caires R et al, 2015).
Por lo tanto, podríamos prever un medio de acción adicional y mucho más directo de la AH sobre el dolor asociado a la ausencia de trasudado en la superficie del epitelio vaginal.
Además de sus propiedades hidratantes, también se cree que el AH puede actuar directamente sobre la señal nerviosa. Esta hipótesis sigue sin confirmarse hasta la fecha, pero ilustra la necesidad de afinar nuestros conocimientos sobre este tipo de interacción molecular.

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