Otro punto de vista sobre la salud ocular estética

Cambia de look eliminando las gafas con láser
LA REVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Jean-Pierre ROZENBAUM Cirujano oftalmólogo especializado en cirugía refractiva
Miembro de la Academia Nacional de Cirugía

"Extensión de pestañas por INSTITUT LAUGIER". Certificación RS 6147 reconocida y registrada.

Introducción

La cirugía refractiva con láser se practica desde los años noventa. Puede corregir la mayoría de los defectos visuales, miopía, hipermetropía, astigmatismo y, en cierta medida, presbicia.
La retirada de las lentes correctoras no sólo tiene un efecto funcional, sino también psicológico. Permite realzar la mirada.
Esto tiene un importante efecto positivo y energizante. Los jóvenes se sienten más seguros de sí mismos en sus contactos con los demás, y practicar deporte les resulta más fácil. Las personas mayores se sienten más jóvenes cuando no necesitan lentes correctoras para leer.
La mirada femenina, iluminada por el maquillaje, ya no se disimula con lentes correctoras.
Durante el periodo COVID, se observó la importancia de la mirada en ausencia de gafas cuando se utilizaba la máscara para ocultar parte de la cara.
La cirugía refractiva corneal con láser consiste en modificar la curvatura de la córnea en unas decenas de micras.
El tratamiento dura de 10 a 15 minutos para ambos ojos y se realiza con anestesia local mediante colirios anestésicos. 
El resultado se obtiene en unas horas o unos días dependiendo de la técnica. La elección de la técnica dependerá del defecto a tratar y de la anatomía ocular del paciente. 
Lo principal es obtener el resultado visual y limitar al máximo cualquier riesgo para el paciente.
Los resultados de esta cirugía son excelentes y los riesgos excepcionales en manos experimentadas y respetuosas con las contraindicaciones. Un examen preoperatorio riguroso eliminará las córneas demasiado finas o con signos de fragilidad y los antecedentes familiares o personales que contraindiquen la cirugía refractiva con láser.

ANATOMÍA DE LA CÓRNEA

La córnea es un tejido transparente que forma la pared frontal del ojo. Su grosor medio es de 540 micras. Actúa como una lente convergente de muy alta potencia (42 dioptrías de media). La potencia de la córnea está relacionada con su curvatura. No tiene vasos sanguíneos (avascular). Sin embargo, existe una inervación importante del nervio trigémino.
 Un cambio de 0,4 milímetros en el radio de curvatura obtenido por el láser permite una corrección de 2 dioptrías y corresponde a un "afloramiento" de 35 micras de profundidad.
Hoy en día existen tres tipos principales de procedimientos láser.
  • El láser Excimer, llamado "PRK" o "TPRK". Se trata de un láser denominado "de superficie" que permite realizar una queratectomía fotorrefractiva. Al actuar directamente sobre la superficie de la córnea, permitirá corregir el defecto visual modelando ligeramente la curvatura de la superficie anterior de la córnea, a lo largo de unas decenas de micras.
  • "El FemtolasikEl modelado corneal se lleva a cabo tras haber realizado previamente una fina película corneal de 100 micras de espesor gracias a con el láser de Femtosegundo.
  • "La sonrisa : utiliza el láser de femtosegundo para hacer un lentículo en el espesor de la córnea que se extraerá a través de un ojal de 2 milímetros. La extracción de Este lentículo provocará un cambio en la curvatura anterior de la córnea.
Cuando el paciente tiene una contraindicación para el tratamiento refractivo con láser en la córnea, se puede proponer un implante intraocular de fóvea.
Se trata de una lente correctora muy fina que se introduce en el ojo a través de una pequeña incisión de 3 milímetros y se coloca delante del cristalino.
Esta técnica permite corregir miopías muy fuertes y astigmatismos inaccesibles al láser. Tiene buenas indicaciones pero también contraindicaciones.

DEFECTOS DE VISIÓN

Análisis de la visión: se distingue entre visión de lejos a más de 5 metros (conducción, televisión), visión intermedia de 65 a 80 cm (ordenador) y visión de cerca a 35 cm.
El defecto de visión se mide por la potencia de la lente correctora necesaria para corregirlo. Existen 4 tipos de defectos:
  1. Miopía:
Sin corrección, el miope ve mal de lejos y sólo ligeramente de cerca. En caso de miopía fuerte, debe acercarse mucho al texto. Anatómicamente, corresponde a un ojo demasiado largo en relación con la curvatura de la córnea. El punto focal se encuentra delante de la retina. Las lentes correctoras para miopes reducirán el tamaño aparente de los ojos, que parecerán más pequeños detrás de las gafas.
  1. Hipermetropía :
Las molestias visuales asociadas a la hipermetropía aumentan con la edad. Este defecto, presente desde la infancia, puede pasar desapercibido durante mucho tiempo y no descubrirse hasta alrededor de los 30-40 años, cuando aparecen dificultades precoces para leer de cerca y luego de lejos.  
 Los antecedentes de hipermetropía grave en la familia deben llevar a examinar a los niños antes de los 5 años. Una hipermetropía elevada no corregida puede provocar un déficit de desarrollo visual en uno o ambos ojos (ambliopía).
Anatómicamente, la hipermetropía corresponde a un ojo demasiado corto en relación con la curvatura de la córnea. El punto de enfoque está detrás de la retina y el paciente tiene que hacer un esfuerzo constante para enfocar (acomodación), lo que provoca fatiga visual en la lectura intermedia (ordenador) y de cerca. Las lentes hipermétropes aumentan el tamaño aparente de los ojos.
  1. Astigmatismo :
Esto es consecuencia de una forma ovalizada del perfil corneal, que idealmente tiene una curvatura esférica. Esto conduce a la formación de 2 puntos focales principales. Para compensar este defecto, el astigmático tendrá que hacer un esfuerzo constante de acomodación entre estos 2 puntos focales, esfuerzo que le provocará dolores de cabeza en ausencia de corrección.
El astigmatismo suele ir asociado a la miopía o la hipermetropía.
  1. Presbicia :
Al nacer, el ojo tiene la capacidad de enfocar la imagen a cualquier distancia. Esta propiedad, llamada acomodación, es muy importante en los primeros años de vida y disminuye gradualmente. Las personas suelen notar una dificultad en la visión de cerca a partir de los 40 años. Sin embargo, las personas hipermétropes se verán afectadas a una edad más temprana. Los efectos de la presbicia aumentarán hasta aproximadamente los 60 años, lo que hará necesario el uso de lentes correctoras progresivas, que no siempre son fáciles de llevar cuando se pasa mucho tiempo delante del ordenador.

LÁSER Y CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

En cirugía refractiva corneal, existen dos tipos de láser con propiedades diferentes:
  • El láser Excimer que modela la superficie anterior de la córnea mediante un efecto fotoablativo tisular utilizando impactos de menos de 1 milímetro.
  • Y el láser de Femtosegundo que permite obtener planos de clivaje con una precisión de algunas micras.
1. El láser excímero de 193 nm 
Utilizado desde hace más de 30 años, este láser permite modelar la superficie de la córnea y obtener la curvatura necesaria para corregir el defecto de visión. Se utiliza en dos procedimientos relacionados: P.K.R (queratectomía fotorrefractiva) y T.K.P.R (Trans KPR).
El láser Excimer (UV 193 nm) emite pequeños puntos yuxtapuestos de menos de 1 mm de diámetro que permitirán obtener la curvatura deseada mediante fotoablación de partículas corneales.
  • La rapidísima frecuencia de estos puntos (1000 Hz) permite un tratamiento en menos de un minuto. El defecto visual que debe corregirse se programa en el ordenador del láser.
  • La acción del láser Excimer de 193 nm está puramente localizada en la zona tratada. La córnea absorbe toda la energía y los tejidos adyacentes no se ven afectados por el láser.
  • Para tratar la miopía, el modelado láser disminuirá la curvatura de la córnea, para la hipermetropía o la presbicia la aumentará.
  • En el caso del astigmatismo, se regulariza la forma ovalada de la córnea para hacerla esférica.
Curso del procedimiento láser Excimer K.P.R y T.K.P.R.
La intervención se realiza bajo anestesia local obtenida mediante la instilación de unas gotas de colirio de tetracaína. La operación es muy precisa y totalmente indolora. Un blefarostato mantendrá los párpados abiertos. El paciente deberá fijar un pequeño punto luminoso durante unos treinta segundos. El tratamiento se realiza bajo el control microscópico del cirujano y un sistema de seguimiento controlado por el láser garantiza la correcta fijación del paciente y el centrado del tratamiento.
El tratamiento durará menos de un minuto.
Recuperación visual y cuidados posteriores
Esta técnica ofrece la ventaja de la seguridad y da excelentes resultados. No modifica la biomecánica de la pared ocular y está indicada en profesiones o deportes con riesgos traumáticos. (Policía, militares, deportes de contacto, etc.). También está indicada cuando el análisis preoperatorio muestra una córnea operable pero cuyo grosor o regularidad son incompatibles con la técnica Femto Lasik.
El inconveniente de esta técnica es el máximo dolor postoperatorio el primer día, como arena en los ojos, que disminuye a partir del segundo día, así como la alteración visual postoperatoria que dura unos dos días.
La recuperación visual es progresiva en pocos días. El paciente deberá organizar su trabajo. Por lo general, un paciente operado el martes podrá reanudar su actividad el lunes siguiente.
En resumen, se trata de una técnica segura y rápida cuya ventaja es la seguridad, ya que modifica muy poco la biomecánica corneal.
Es la indicación de elección para un paciente operable pero con contraindicación para femtolasik o que ejerza una profesión o deporte expuesto a riesgos traumáticos.
Los resultados de esta técnica son excelentes, pero tiene el inconveniente de provocar molestias postoperatorias y una recuperación visual en pocos días.
Sin embargo, la experiencia demuestra que los pacientes olvidan rápidamente esta incomodidad inicial ante la satisfacción de ir sin gafas.

"Extensión de pestañas por INSTITUT LAUGIER". Certificación RS 6147 reconocida y registrada.

2/ El Femtolasik 

El Lasik supuso una gran revolución en la cirugía refractiva de los años 2000. Ofrece la ventaja de una recuperación visual en pocas horas. Las molestias postoperatorias, como la sensación de cuerpo extraño, desaparecen en pocas horas.
Los pacientes pueden volver al trabajo sin gafas al día siguiente de la operación.
Femto lasik requiere el uso de 2 láseres en el mismo procedimiento: el láser de Femtosegundo y el láser Excimer.
Cómo funciona Femtolasik
El láser de pulsos ultracortos de femtosegundo le ha valido al profesor Gérard Mourou el Premio Nobel de Física 2018.
La operación se realiza con anestesia local mediante la instilación de colirios anestésicos. Dura unos quince minutos para ambos ojos. La primera fase se realiza con un láser de femtosegundo, que permite crear en unos diez segundos una película corneal de 0,1 mm de espesor que permanece unida a la córnea por una bisagra.
Esta película se empuja hacia atrás para permitir la acción del láser Excimer, que modela la curvatura corneal. A continuación, la película se vuelve a colocar en su posición inicial y se adhiere a la superficie en pocas horas.
El paciente no debe frotarse los ojos en el quirófano.
La operación dura unos 15 minutos y es indolora. Cada fase del láser dura unos 15 segundos.
La gran ventaja de la técnica Femto lasik es la rapidez de la recuperación visual. Su desventaja es que requiere una córnea suficientemente gruesa, ya que consume más tejido que la PRK, así como una forma corneal para la que el análisis topográfico preoperatorio debe eliminar cualquier fragilidad en la estructura biomecánica.

3. El láser de femtosegundo Smile

Esta tecnología, desarrollada en 2004, utiliza únicamente el láser de femtosegundo para crear un lentículo dentro de la córnea.
Este lentículo se extrae mediante una microincisión de 3 mm.
Este procedimiento indoloro dura unos 15 minutos para ambos ojos y se realiza con anestesia local mediante la instilación de un colirio anestésico.
La extirpación de este lentículo interno provocará un cambio en la curvatura anterior de la córnea y la recuperación visual en pocas horas.
Las indicaciones y contraindicaciones de esta técnica son las mismas que las de la femtolasik. Está contraindicada en córneas demasiado finas o con irregularidades incompatibles.
Esta técnica se utiliza para el tratamiento de la miopía y está empezando a utilizarse para la hipermetropía.
Las ventajas y desventajas de esta técnica están relacionadas con la estrechez de la incisión.
Aunque es más suave para las ramas nerviosas aferentes y limita el riesgo de roces oculares postoperatorios inoportunos, esta técnica es más quirúrgica y requiere cortar el lentículo a través del espesor de la córnea, que debe retirarse perfectamente a través de la miniincisión.

INDICACIONES Y EXÁMENES PREOPERATORIOS

Los resultados de esta cirugía son excelentes y los accidentes son excepcionales en manos experimentadas que respeten las contraindicaciones.
Las técnicas actuales modelan la superficie anterior de la córnea. Este adelgazamiento requiere un cuidadoso examen preoperatorio.
La topografía corneal, que evalúa la curvatura de la córnea y su grosor, nos permitirá eliminar a los pacientes de riesgo y elegir la mejor indicación para los pacientes operables en función de estos mismos parámetros, sus ocupaciones profesionales y su estilo de vida.
Antecedentes de contraindicaciones para la cirugía refractiva corneal con láser:
  • Los antecedentes familiares de queratocono deben notificarse, ya que constituyen una contraindicación. El queratocono es una enfermedad de la córnea biomecánicamente frágil.
  • Antecedentes de herpes ocular
  • Síndromes secos graves (enfermedad de Gougerot-Sjogren).
Contraindicaciones temporales:
  • Defectos visuales progresivos que no se han estabilizado.
  • Tratamiento con Roaccutane (isotretinoína) que provoca sequedad ocular.
  • El embarazo no es una contraindicación absoluta, pero los cambios hormonales, especialmente después de la 5ª semana, deberían posponer la operación.
En efecto, la miopía puede aumentar ligeramente de forma transitoria y conducir a una ligera sobreestimación del defecto visual que debe tratarse en el preoperatorio. También puede observarse una tendencia a la sequedad ocular a partir de la 5ª semana de embarazo y durante el periodo de lactancia.
Sin embargo, estos fenómenos son muy limitados. Una paciente que se entera de su embarazo después de haber sido operada no debe preocuparse. El oftalmólogo habrá comprobado la estabilidad de su defecto visual en el examen preoperatorio y eliminado así el riesgo de sobrevaloración.
En caso de sequedad ocular, la instilación de colirios hidratantes suele aportar una solución.
Por lo tanto, en caso de embarazo, es mejor posponer la operación y realizarla unas semanas después del final de una posible lactancia.

¿QUÉ DEFECTOS VISUALES PUEDEN TRATARSE?

La evolución tecnológica del láser en los últimos 20 ó 30 años ha permitido obtener excelentes resultados, lo que permite a los pacientes prescindir de las gafas y aclarar sus ojos. Las indicaciones son prácticamente las mismas para los distintos procedimientos.
Debido a las obligaciones profesionales y al deseo de recuperar una buena visión con molestias limitadas en pocas horas, el cirujano comprobará en primer lugar si se puede ofrecer femtolasik o Smile. Si estos procedimientos no son factibles, se propondrá T.P.R.K. o P.R.K..
El oftalmólogo busca la solución óptima para el defecto a tratar y la más segura para el paciente.
  • Miopía de -0,75 dioptrías a -9,00 dioptrías: Las posibilidades dependerán del grosor y la curvatura de la córnea preoperatoria. La miopía suele ir asociada al astigmatismo, que se trata al mismo tiempo.
  • Hipermetropía de +0,50 dioptrías a +4,00 dioptrías.
  • Presbicia : La corrección de la presbicia es un compromiso que permite al paciente prescindir de lentes correctoras la mayor parte del tiempo. Hay muchas opciones de láser disponibles. El tratamiento de la presbicia se adapta a cada paciente en función de sus necesidades y estilo de vida. El examen preoperatorio y la conversación con el paciente deben valorar si la indicación responde a las expectativas del paciente, que habrá comprendido que se trata de un compromiso. En caso de aparición de cataratas, será necesario pasar a la cirugía de cataratas, que permite corregir la presbicia al mismo tiempo, en ausencia de contraindicación.

¿ES SEGURA LA CIRUGÍA REFRACTIVA?

  • Contrariamente a la creencia popular, la proporción de oftalmólogos que realizan cirugía refractiva es superior a la de la población general. Esto demuestra que los profesionales confían en esta cirugía. (1). Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva en un informe publicado en 2017 mostró una tasa de satisfacción de los pacientes de 98%. (4)
  • El análisis preoperatorio para eliminar a los pacientes de riesgo es fundamental. Este análisis técnico, combinado con la experiencia del cirujano, ayudará a eliminar a los pacientes de alto riesgo y a elegir la técnica láser más segura para el paciente.
  • Hay que tener en cuenta que el uso de lentes de contacto no está exento de peligros, ya que el riesgo de abscesos corneales, aunque sea poco frecuente cuando se toman las precauciones habituales, puede tener consecuencias definitivas sobre la agudeza visual al provocar cicatrices corneales permanentes.
  • Los gérmenes encontrados fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas Aeruginosa y Acanthamoeba (3).
  • Las lentes de contacto no deben utilizarse en piscinas y duchas (amebiasis).

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS

Puede producirse sequedad ocular, a menudo transitoria. Esta afección requiere la instilación de colirios hidratantes. Pueden percibirse halos nocturnos alrededor de las luces. Estos síntomas, a menudo ya presentes en pacientes miopes o astigmáticos, tienden a disminuir con el tiempo.
La cirugía refractiva corneal con láser corrige con éxito los defectos de visión y elimina las gafas.
El riguroso examen preoperatorio, realizado por oftalmólogos con experiencia en cirugía refractiva, permite eliminar a los pacientes que presentan riesgos particulares temporales o definitivos.
Este tipo de cirugía, que se utiliza desde hace más de 30 años, ha corregido los defectos refractivos de más de 50 millones de personas en todo el mundo.
La cirugía refractiva con láser mejora la mirada y proporciona una sensación psicológica de liberación.
A menudo tiene un efecto "estimulante" en las relaciones personales y profesionales.

Bibliografía

  1. Borderie V. La seguridad de la cirugía refractiva: una clave para su desarrollo futuro. Cahiers d'Ophtalmologie 2020 ;242, 27-29.
  2. Rozenbaum J-P, Saragoussi J-J. Informe de la Sociedad Francesa de Oftalmología 2020: microqueratomos.
  3. Benhmidoune L. y todos: Abscesos corneales en el uso de lentes de contacto: aspectos clínicos, microbiológicos y terapéuticos. JFO 2013; 36,7 :594-599.
  4. Wen D. et al. Eficacia postoperatoria, previsibilidad, seguridad y calidad visual de la cirugía refractiva corneal con láser: un metaanálisis. Am J Ophthalmol 2017; 178: 65-78.
  5. Rozenbaum J-P. Tratamiento del astigmatismo regular mediante lasik: Réalités Ophtalmologiques Dic. 2015.
  6. Rozenbaum J-P., Nordmann J-P. Contribución y evaluación del tratamiento aberrométrico con el láser Meditec MEL 70. JFO 2002; 25, 5: 39-42.
  7. Cochener-Lamard B.: Avances tecnológicos en cirugía corneal lenticular refractiva. AOS. SAFIR 2023.
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