Primeros pasos
Tez y rejuvenecimiento facial: horizontes en el arsenal terapéutico.
Dra. Marie Feigna
Cirujano maxilofacial
Introducción
La tez es un concepto amplio que se define por el color, el tono y la luminosidad del rostro, uno de los primeros signos de envejecimiento de la piel.
Envejecimiento de la piel se debe a varios factores bien conocidos(1), algunos de los cuales pueden modificarse con cambios en el estilo de vida y otros no, como el componente genético del envejecimiento o la deficiencia de estrógenos de las mujeres posmenopáusicas, que acelera el envejecimiento.
En cuanto a los factores extrínsecosLa fotoexposición, la contaminación y el tabaquismo son tres exposiciones de riesgo de envejecimiento prematuro de la piel sobre las que se puede actuar con medidas preventivas, pero sus efectos están estrechamente ligados al fototipo, que es genético.
Con la edad, elas tres capas que componen el tejido cutáneo están cambiando(2) con una tendencia general a la atrofia del tejido, una pérdida de elasticidad de la piel y un cambio en la distribución de los volúmenes faciales.
La aparición de arrugasEsto se debe a un conflicto entre la hipertonía paradójica de los músculos subcutáneos, que no es compensada por el tejido cutáneo que ha perdido su elasticidad.
Ptosis grasa Los cambios en la distribución de los volúmenes faciales pueden explicarse por la reabsorción ósea en la papada y la reabsorción ósea del macizo facial. (1)
Cambios pigmentarios en la piel El amarillamiento de la piel, la aparición de lesiones pigmentadas (lentigos solares y queratosis actínicas) y las ectasias vasculares también contribuyen a la pérdida de luminosidad del rostro.
En la actualidad, la demanda de los pacientes de medicina antienvejecimiento sigue creciendo, especialmente en lo que respecta al cambio de tono de la piel, lo que ha llevado al desarrollo de múltiples técnicas para mejorarlo.
La exfoliación es una de las técnicas más antiguas para mejorar el cutis.
Preparados cáusticos para la exfoliación de la piel se utilizaban ya en la antigüedad y los primeros escritos que describen las propiedades del ácido salicílico, el resorcinol, el fenol y el ácido tricloroacético se remontan al año 19ème siglo.(3)
El peeling consiste en la aplicación de una sustancia química sobre la piel, unEl objetivo es causar una destrucción limitada de la epidermis y de las capas superficiales de la dermis. Actúa en 3 fases, sucesivamente una abrasión con descamación de las capas epidérmicas y dérmicas, una inflamación que permite la remodelación dérmica y luego una fase de curación más o menos larga.
Son eficaces enlesiones heliodérmicas (elastosis, atrofia y queratosis), anomalías pigmentarias, arrugas sino también en la prevención de los cánceres de piel superficiales mediante el tratamiento de las queratosis actínicas(4).
La elección de un peeling implica tener en cuenta las lesiones que se van a tratar, que pueden clasificarse según su gravedad mediante la clasificación de Glogau(5).
Así, los peelings pueden clasificarse según su penetración en las diferentes capas de la piel (6). Cuanto más grave sea el daño de la piel, más necesario será utilizar un peeling de penetración profunda.
Exfoliaciones cutáneas muy superficiales (VS) Sólo actúan sobre el estrato córneo y el granuloso. Utilizados repetidamente, refrescan la tez y mejoran el color y la textura de la piel. Alfa hidroxiácidos o ácidos frutales (ácido glicólico 20/50%) son los líderes.
Exfoliaciones superficiales de la piel (S) También llegan a la capa basal de la epidermis y se utilizan en sesiones repetidas. Se puede utilizar el ácido tricloroacético de baja concentración (TCA 10/20%), el ácido glicólico de mayor concentración (50/70%), el resorcinol, las soluciones de Jessner o las criopelaciones (hielo seco, nitrógeno líquido).
Cáscaras medianas (M). Estos peelings, para los que se utiliza principalmente el TCA 20/35%, tienen como objetivo alcanzar la dermis papilar. Estos peelings son especialmente eficaces en el tratamiento de las arrugas superficiales, las queratosis actínicas y algunas cicatrices. El TCA es un peeling cáustico. A medida que avanza, se neutraliza rápidamente y provoca la coagulación de las proteínas de la piel. Su acción es sencilla, reproducible y proporcional a la concentración y cantidad aplicada. La profundidad del pelado puede comprobarse visualmente a través de los cambios de color y consistencia generados por la transformación de las moléculas de proteína.
La clasificación de Obagi permite un control preciso de la profundidad alcanzada.
Exfoliaciones profundas (P) son en su mayoría a base de fenol. Llegan a la dermis reticular, por lo que hay que tener cuidado, ya que la reepitelización se hará desde el anexo y, por tanto, las zonas con un anexo deficiente correrán el riesgo de una mala cicatrización. El fenol es un veneno protoplásmico que desnaturaliza las proteínas, altera la membrana celular y conduce a la muerte de las células. No tiene ningún efecto cáustico, de ahí la adición de un cáustico como el aceite de croton a las soluciones de fenol a pH 5-6.
Exfoliaciones profundas están indicados para el helioderma severo y el fotoenvejecimiento, lentigos solares, queratosis actínicas, discromías severas y arrugas profundas. Otro factor importante a tener en cuenta a la hora de elegir una exfoliación es el fototipo, ya que éste guiará el tipo de exfoliación así como los tratamientos previos y posteriores a la misma.
Pacientes con fototipos más oscuros tienen riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria y pueden beneficiarse de un tratamiento previo a la exfoliación con ácido retinoico e hidroquinona.
En cuanto a la calidad de la piel, las pieles grasas, ricas en glándulas sebáceas, deben desengrasarse previamente porque el sebo constituye una protección natural para la exfoliación. También se debe tener precaución al tratar pieles reactivas y determinadas zonas, especialmente las orbitales, nasolabiales y periorales (pliegues de amargura y comisuras labiales).
El último elemento que hay que tener en cuenta es el grado de aceptabilidad del paciente, sobre todo en términos de exclusión social. Por ejemplo, los peelings faciales con TCA > 30% provocan una fase inflamatoria de 7 a 10 días y luego costras durante unos 12 días. La piel recuperará su aspecto normal en 2 a 6 semanas, a veces más.
El láser es otra técnica que se ha desarrollado especialmente en la indicación de rejuvenecimiento facial.
El objetivo de los láseres de rejuvenecimiento es el agua intracelular de las capas epidérmica y extracelular de la dermis papilar. El efecto alisador de la piel se obtiene por una acción inmediata a través de la ablación de la epidermis que provoca un aplanamiento de los relieves, una atenuación de las cicatrices y las arrugas, un aclaramiento y una uniformidad de la tez, y por una acción tardía a través del efecto térmico que induce una neocolagénesis proporcional al daño. Por lo tanto, la eficacia del tratamiento con láser se evalúa a lo largo del tiempo, al mes y luego a los 6 meses.
Láseres ablativos(7)
Inducen una destrucción completa del tejido epidérmico o dérmico en función de la energía del láser y de su longitud de onda. El rejuvenecimiento de la piel se realizará mediante la renovación de la piel-desollado-retracción.
Se suele realizar una única sesión de láser de CO2 o Erbium YAG, aplicada en toda la cara bajo anestesia general. Los sujetos seleccionados para este tipo de tratamiento son, a grandes rasgos, los mismos que para los peelings profundos en cuanto a fototipo y exclusión social. Los sujetos de edad avanzada corren el riesgo de sufrir hipopigmentación o cicatrices permanentes en el caso de la alta energía, por lo que debe tenerse especial cuidado con el uso de láseres ablativos.
En cuanto a la elección del láser :
- El láser de CO2 ablativo es una herramienta muy eficaz en términos de resurgimiento, pero expone al sujeto a graves consecuencias.
- El láser Erbium-YAG puede ser una buena alternativa por sus menores efectos secundarios y menor tiempo de desalojo social. Por otro lado, para obtener un resultado similar al del láser de CO2, será necesario realizar varias sesiones.
Láseres no ablativos
Se dirigen a la dermis papilar y reticular sin provocar una invasión epidérmica. Inducen daño térmico, coagulación, limitado a la dermis superficial y media. Este proceso térmico induce una reacción inflamatoria, seguida de una activación y proliferación fibroblástica que conduce a la formación de neocolágeno y a la remodelación de la dermis.
La ausencia de efracción epidérmica explica la mejor tolerancia y las secuelas más sencillas de este láser en comparación con los láseres ablativos. Sin embargo, no pueden tratar lesiones discromáticas o irregulares como la queratosis actínica.
Los láseres no ablativos incluyen(8) láseres de color pulsados, láseres Nd:YAG, IPL/luz cromática pulsada... La cicatrización puede ser facilitada por el uso fraccionado(9) Esto significa que las ondas se emiten a través de un filtro que deja huecos de piel sana. Es un método de entrega que puede aplicarse a láseres ablativos o no ablativos y la potencia del haz, el tamaño del punto y la densidad de impacto pueden variar.
El uso de láseres fraccionados se realiza con anestesia local y son necesarias varias sesiones para tratar todo el rostro y obtener un resultado similar al de un láser no fraccionado. El uso de láseres para mejorar el tono de la piel da muy buenos resultados, siempre que, como siempre, se utilicen para las indicaciones y con los pacientes adecuados. A menudo es interesante combinar un láser fraccionado no ablativo, un láser disparado o luz pulsada en la misma sesión para mejorar el tono de la piel y las manchas. El objetivo es reafirmar la piel al tiempo que se intenta aclararla para conseguir una tez bonita que refleje bien la luz.
El microneedling puede añadirse a los tratamientos con láser y peeling.
El principio es estimular la liberación de factores de crecimiento a través de la inducción de lesiones mediante microagujas en el estrato córneo, la capa más externa de la piel(10)(11)..
En un principio, el microneedling estaba indicado principalmente para activar la curación de escaras y quemaduras. Entonces nos interesamos por el interés de estimular los factores de crecimiento, fuera del proceso de curación, para retrasar el envejecimiento de la piel.
El daño inducido por la aguja induce una estimulación mecánica controlada de la cascada de cicatrización que conduce a una remodelación del colágeno en colágeno de tipo I y da lugar a un estiramiento de la piel.
El microneedling puede utilizarse para facilitar el transporte de moléculas terapéuticas a la epidermis a través de los puertos acuosos transitorios creados por el paso de las agujas. Por ejemplo, el ácido hialurónico o los cócteles a base de dimetilaminoetanol, enzimas o vitaminas pueden aplicarse junto con la micropuntura para conseguir mejores resultados.
Por ello, el microneedling es especialmente interesante porque puede utilizarse en casa, en la consulta de un médico estético combinado con un peeling y LED, o como complemento de un lifting en el quirófano.
¿Y la cirugía? Lejos de sustituir a la cirugía, la medicina estética debe considerarse un complemento o, a veces, una alternativa.
De hecho, sitúa al profesional en el doble papel de médico y cirujano, tanto por la prevención de los factores de riesgo que aceleran el envejecimiento como por la elección del tratamiento que se ofrece a los pacientes. La medicina estética ofrece alternativas a los pacientes para los que la cirugía no se adaptaba a sus necesidades y permite proponer a los pacientes para los que la cirugía está indicada, un complemento que potencie los resultados de un lifting o una blefaroplastia.
La inyección de grasa autóloga en el quirófano es un buen ejemplo de la estrecha frontera entre la medicina y la cirugía estética.
El principio es siempre el mismo: activar la inducción del tejido. La grasa, un tejido rico en células madre, es un bioinductor que tiene una acción directa sobre los fibroblastos del tejido conjuntivo. Pero el interés de esta técnica es doble, ya que la inyección de grasa autóloga también permite restaurar los volúmenes grasos del rostro. De hecho, el tejido adiposo facial está separado en compartimentos por la musculatura facial y los ligamentos. Con la edad, el profesional debe evaluar la redistribución y la pérdida de tejido graso facial, distinguiendo las zonas de grasa superficial por encima del SMAS y las zonas de grasa más profunda que contribuyen a la expresión y los volúmenes faciales.
Se eligen diferentes tipos de injertos de grasa en función de la zona a tratar (13):
El millifat para las pérdidas de los compartimentos profundos y las pérdidas óseas. Microfat para la pérdida de grasa superficial por encima de la musculatura facial. Nanofat: se puede utilizar un filtro adicional para emulsionar la grasa y obtener la nano grasa que se utiliza principalmente para la inducción de tejidos.
Tratamiento con injertos de grasa autóloga. ISe puede optimizar añadiendo plasma rico en plaquetas (80% de grasa por 20% de PRP). Las plaquetas liberan varios factores de crecimiento, por lo que son beneficiosas para la sustitución y regeneración de tejidos. La adición de PRP a la grasa aumentaría la captación del injerto y la proliferación de adipocitos.
Conclusión:
Existen muchas otras técnicas de rejuvenecimiento facial, y hay tantos planes de tratamiento como pacientes.
El arsenal médico-quirúrgico actual permite ofrecer varias técnicas complementarias, de forma simultánea o secuencial, para satisfacer la demanda de los pacientes. Un buen conocimiento de estas técnicas puede permitir al profesional ofrecer tratamientos independientemente de la edad y el tipo de piel del paciente.
El secreto de un buen resultado reside en el profesional que sabe combinar la medicina regenerativa y la estimulación del factor de crecimiento con los tratamientos de rejuvenecimiento facial.
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