Lipoedema: aspectos clínicos y tratamiento
Thomas WITTE MD
Falk-Christian HECK MD
Resumen
El lipedema es una enfermedad de alto impacto demográfico cuyas características se han destacado a menudo.
La liposucción es -independientemente del criterio de la compañía de seguros- el único método que puede reducir el tejido graso patológico, proporcionando a los pacientes grandes y duraderos beneficios.
Palabras clave: lipedema, liposucción, calidad de vida, LTA (anestesia local tumescente), WAL (Waterjet Assisted Liposuction).
Introducción
El lipedema fue nombrado por primera vez en 1940 en la literatura médica por Allen y Hines [1].
En la actualidad, la enfermedad está plenamente reconocida y recogida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS con su propio código (E88.xx) [20].
Hoy en día, el registro en las bases de datos médicas es largo cuando se busca un lipedema.
La "Deutsche Gesellschaft für Phlebologie" (Sociedad Alemana de Flebología) ha elaborado incluso sus propias directrices al respecto. [8].
Las causas de la enfermedad aún no se han explorado por completo.
En resumen, se supone que la hormona femenina estrógeno, debido al aumento de la producción de factores de crecimiento, conduce a un aumento y agrandamiento de las células grasas [29, 30]. El gran aumento de las células grasas conduce a la falta de oxígeno en el tejido, por lo que algunas de las células grasas mueren [31]. Esto, a su vez, conduce a la inflamación crónica, que a su vez conduce a daños en los tejidos.
Además, hay una mayor permeabilidad de la pared de los vasos, lo que permite que pase más linfa a través del tejido, que ya no puede ser evacuada por el sistema linfático que ha permanecido intacto (lo que se denomina insuficiencia debido al gran volumen de linfa que hay que evacuar).
> Esto provoca la típica sensación de presión y tensión que sienten los pacientes.
> Además, debido al aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor, el tejido cambia y provoca un dolor espontáneo, del que los pacientes suelen quejarse.
> También existe una tendencia a los hematomas inducida por una alta fragilidad de los vasos capilares [35].
Se supone que la prevalencia en la población femenina es de 8-17% [11, 18, 23].. Sólo en Francia, esto corresponde a un total de unos 5 millones de mujeres afectadas. La enfermedad sólo afecta a los hombres en muy raras ocasiones.
Y se asocia en la mayoría de los casos a un desequilibrio hormonal. Actualmente, sólo existen unos pocos informes individuales sobre este tema [4, 10].
Síntomas
Muy a menudo, es una coincidencia lo que lleva al diagnóstico de lipedema.
Los pacientes reconocen sus síntomas, por ejemplo, a través de reportajes televisivos y comentarios de su entorno sobre el extraño aspecto de sus piernas.
Aunque la enfermedad se conoce desde hace 80 años, los conocimientos sobre el lipedema siguen estando muy poco desarrollados en muchos lugares.
Incluso en países como Francia, Alemania, España o Bélgica, sólo hay unos pocos especialistas dedicados al tema. El síntoma principal es el dolor [33].
El dolor por presión, tacto, espontáneo, tensión o movimiento puede producirse simultáneamente o de forma independiente.
La tendencia a los hematomas no traumáticos persiste [5, 28].
La transformación física de los brazos y las piernas también promueve la estigmatización de los pacientes.
Aparece de forma simétrica y bilateral.
Normalmente, los pies y las manos no se ven afectados.
Inicialmente, no se produce ningún hoyuelo en el talón de Aquiles [10]. Durante el curso de la enfermedad, las piernas se convierten en un poste con una clara demarcación en las muñecas y los tobillos. En estos lugares puede aparecer un manguito de grasa pronunciado (foto 1), así como pequeños depósitos de grasa típicos del maléolo [10,13]. Muy a menudo, se desarrolla una zona grasa debajo de la rodilla.
En una fase posterior, la alteración de la morfología y el aumento de peso en las piernas pueden conducir a la deformidad de las articulaciones de los miembros inferiores y a la artrosis (foto 2) [39].
En una etapa temprana, hay un aumento y concentración de grasa en los brazos.
Más tarde, puede haber depósitos muy pronunciados en el codo y el antebrazo, con la excepción de una zona triangular en la muñeca en la parte interior.
El estadio del curso de la enfermedad se determina por el aspecto clínico.
Se definen tres etapas. Como el curso es muy individual, no es posible hacer un pronóstico. [7].
Diagnóstico
A diferencia de la obesidad, el lipedema no responde en absoluto o en gran medida a los intentos de perder peso [1,13,34].
El signo de Stemmer (la piel del segundo dedo del pie ya no se pliega cuando se pellizca), que representa el límite entre el linfedema y el lipolinfedema, es negativo [13, 37, 42].
En la actualidad, no se dispone de dispositivos para diagnosticar de forma fiable el lipedema. La ecografía, la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada sólo pueden revelar depósitos de grasa grandes o condensados [22, 8, 25, 3, 27].
El diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos [21, 33].
Incluso el análisis histológico de las células patológicas no es específico, como demostró Stutz en 2009 sobre la base de 30 pacientes con lipedema que se sometieron a una liposucción con el método WAL [40].
El embalaje estaba compuesto principalmente por lipocitos. En el caso de la multiplicación patológica de las células grasas subcutáneas, no está claro si se trata de una hipertrofia de adipocitos, de una hiperplasia o de una combinación de ambas [33].
El diagnóstico clínico se basa en la historia, que muestra que el lipedema se produce con mayor frecuencia en la pubertad, al principio del embarazo o en la menopausia [1, 43].
Muy a menudo, se trata de una historia familiar positiva, aunque la literatura habla de un rango de 16 a 64%, por lo tanto con una fiabilidad relativa [1, 16, 38].
En 97% de los casos, son las piernas las afectadas y en 31% los brazos [19].
En nuestra opinión, ambas zonas, piernas y brazos, están siempre afectadas, pero el desarrollo en los brazos suele ser menor o se produce más tarde.
El tratamiento
Al igual que ocurre con el diagnóstico, todavía hay pocos centros especializados en el tratamiento del lipedema.
Esto conduce a resultados de muy distinta calidad. Para obtener el mejor resultado posible, es aconsejable remitir a los pacientes a un centro especializado en cirugía del lipedema.
Durante muchos años se consideró la mejor opción de tratamiento [12, 19, 41] la combinación de :
Descongestión física mediante el uso de prendas de compresión de tejido plano y recto,
La práctica del drenaje linfático manual
Normalización del peso
Y si es posible complementar con un dispositivo de compresión intermitente doméstico.
Estas medidas conducen principalmente a una reducción del edema, pero no reducen las células grasas patológicas.
Aunque la descongestión física se recomienda en las directrices existentes, no hay, sin embargo, estudios basados en la evidencia [7, 41].
La calidad de vida de los pacientes se ve muy reducida [9] porque deben :
Lleve prendas de compresión hechas a medida para toda la vida,
Y hacer regularmente un drenaje linfático manual.
Desde 2004, la liposucción en el tratamiento del lipedema se ha practicado con gran éxito [23, 32].
En este ámbito, el método LTA (anestesia local tumescente), de 30 años de antigüedad, está siendo sustituido cada vez más por el método WAL (liposucción asistida por chorro de agua), más moderno.
Los estudios comparativos demuestran que el método WAL provoca menos dolor e hinchazón y que el paciente puede volver al trabajo más rápidamente.
Para trabajar con eficacia y garantizar la máxima seguridad del paciente, se requieren de 2 a 3 operaciones en las extremidades inferiores. Los brazos se hacen normalmente en una sola operación.
El número de complicaciones tras este método utilizando un protocolo estandarizado es muy bajo, del orden de 1-2%, [36].
La estandarización del tratamiento permite reproducir muy buenos resultados [19] (abb. 3 y 4).
Nuestro equipo ha sido el primero del mundo en publicar en 2018 un protocolo operativo estandarizado que incluye no solo la operación, sino también el seguimiento pre y postoperatorio.
Por ejemplo, para aliviar la congestión de los tejidos en la preparación de la operación y en el periodo postoperatorio, es imprescindible que los pacientes lleven mallas de compresión rectas y de punto plano.
Sólo estas prendas de compresión, gracias a sus propiedades dinámicas, contribuyen a la descongestión activa de los tejidos.
La liposucción de piernas y brazos puede realizarse en 3 ó 4 operaciones.
Esto depende del peso inicial del paciente, la cantidad de grasa y la distribución de las células grasas.
Cuando el volumen que hay que eliminar en los muslos y las nalgas es demasiado grande, se requieren dos operaciones.
Para ello, sólo operamos con la técnica WAL (liposucción asistida por chorro de agua), que es actualmente el método más moderno en el tratamiento del lipedema.
En operaciones separadas, las piernas, los muslos y las nalgas, así como los brazos, se descomprimen de forma circular. (fotos 3, 4, 5, 6, 7).
Varios estudios confirmar la eficacia de la liposucción en el tratamiento del lipoedema.
Las directrices holandesas establecen que el tejido graso anormal sólo puede eliminarse mediante cirugía [15].
En las directrices "S1" de la Sociedad Alemana de Flebología se menciona la cirugía como opción de tratamiento para todos los estadios del lipedema [7].
Otros estudios no sólo confirman los beneficios de la liposucción, sino que también muestran efectos positivos a largo plazo [2,5,26,36,44].
En resumen, todos los estudios muestran una reducción significativa del dolor, de media 70%.
Todos los estudios realizados hasta ahora son monocéntricos y no aleatorios.
La calidad de vida de los pacientes que se han sometido a una liposucción para tratar el lipedema ha aumentado considerablemente.
Esto es lo que dice Frambach en un estudio de 164 pacientes revisados en consulta entre 4 y 8 años después de la operación [14].
La mayoría de los síntomas dolorosos habían desaparecido, así como la sensación de presión, la tendencia al edema y la reducción de la movilidad.
Además, no hubo un aumento del tejido graso subcutáneo en estos pacientes.
Nuestro propio estudio, que aún está en curso, confirma los muy buenos resultados y destaca las mejoras en diversos criterios (dolor, hinchazón, reducción de la calidad de vida o de la capacidad de trabajo, etc.) en 77% a 96% de casos tras la liposucción con el método WAL.
Por último, la liposucción puede ayudar a eliminar la necesidad de usar prendas de compresión y drenaje linfático [36].
Conclusión:
Hoy en día -tanto en Alemania como en Francia- la cobertura de los costes por parte de la compañía de seguros sanitarios sólo se realiza en casos excepcionales, mientras que las posibilidades financieras de los pacientes son cada vez más restringidas.
En Alemania, se está llevando a cabo un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorio para probar los beneficios de la liposucción.
Los resultados no se conocerán hasta 2024.
Sólo entonces se decidirá si la liposucción está cubierta por la compañía de seguros médicos o no.
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