{"id":8642,"date":"2021-11-29T14:18:50","date_gmt":"2021-11-29T13:18:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.looketmedecine.com\/?p=8642"},"modified":"2024-10-05T00:41:09","modified_gmt":"2024-10-04T22:41:09","slug":"lm2-procedures-therapeutiques-teint-et-rajeunissement-facial-horizons-sur-larsenal-therapeutique-marie-feigna-md","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/looketmedecine.fr\/en\/lm2-procedures-therapeutiques-teint-et-rajeunissement-facial-horizons-sur-larsenal-therapeutique-marie-feigna-md\/","title":{"rendered":"LM N\u00b0 2\/ 2021. First steps. Complexion and facial rejuvenation, horizons on the therapeutic arsenal. Marie Feigna, MD."},"content":{"rendered":"\t\t
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Premiers pas<\/strong><\/span><\/h3>

Teint et rajeunissement facial: horizons sur l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique.<\/strong><\/span><\/h1>

Marie Feigna, MD<\/strong><\/span><\/h3>
Chirurgien Maxillo-facial<\/strong><\/span><\/h6>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Introduction<\/strong><\/span><\/h1>

Le teint est une vaste notion d\u00e9finie par la couleur, la nuance et l\u2019\u00e9clat du visage, soit l\u2019un des premiers t\u00e9moins du vieillissement cutan\u00e9.<\/span><\/p>

Le vieillissement cutan\u00e9<\/span> est d\u00fb \u00e0 plusieurs facteurs bien connus(1), dont certains sont modifiables par des changements des habitudes de vie et d\u2019autres non, comme la part g\u00e9n\u00e9tique du vieillissement ou la carence oestrog\u00e9nique de la femme m\u00e9nopaus\u00e9e, constituant une acc\u00e9l\u00e9ration de ce vieillissement.<\/p>

Concernant les facteurs extrins\u00e8ques<\/span>, la photo-exposition, la pollution et le tabac sont trois expositions \u00e0 risque de vieillissement cutan\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 sur lesquelles on peut agir via des mesures de pr\u00e9vention, mais dont les effets sont \u00e9troitement li\u00e9s au phototype, qui lui est g\u00e9n\u00e9tique.<\/p>

Avec l\u2019\u00e2ge, l<\/span>es trois couches constituant le tissu cutan\u00e9 se modifient(2) avec une \u00e9volution globale vers une atrophie tissulaire, une perte d\u2019\u00e9lasticit\u00e9 cutan\u00e9e et une modification de r\u00e9partition des volumes du visage.<\/p>

L\u2019apparition de rides<\/span>, particuli\u00e8rement dans les r\u00e9gions p\u00e9rioculaire et p\u00e9ribuccale, s\u2019explique par un conflit entre une hypertonie paradoxale des muscles sous-cutan\u00e9s, non compens\u00e9e par le tissu cutan\u00e9 ayant perdu son \u00e9lasticit\u00e9.<\/p>

La ptose du tissu adipeux<\/span> au niveau des bajoues et la r\u00e9sorption osseuse du massif facial explique les modifications de r\u00e9partition des volumes faciaux. (1)<\/p>

Les modifications pigmentaires de la peau<\/em><\/span> prenant un aspect jaun\u00e2tre, l\u2019apparition de l\u00e9sions pigmentaires (lentigos solaires et k\u00e9ratoses actiniques) et les ectasies vasculaires contribuent aussi \u00e0 la perte d\u2019\u00e9clat du teint du visage.<\/p>

Aujourd\u2019hui la demande des patients en m\u00e9decine anti-\u00e2ge ne cesse croitre, notamment concernant le changement de teint, ce qui a conduit \u00e0 l\u2019essor de multiples techniques visant \u00e0 l\u2019am\u00e9liorer.<\/span><\/strong><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Le peeling constitue l\u2019une des plus anciennes techniques visant \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du teint.<\/span><\/strong><\/h1>

Des pr\u00e9parations caustiques<\/span> ayant pour but l\u2019exfoliation cutan\u00e9e \u00e9taient utilis\u00e9s d\u00e8s l\u2019Antiquit\u00e9 et les premiers \u00e9crits d\u00e9crivant les propri\u00e9t\u00e9s de l\u2019acide salicylique, du r\u00e9sorcinol, du ph\u00e9nol et de l\u2019acide trichlorac\u00e9tique<\/span> remontent au 19\u00e8me<\/sup> si\u00e8cle.(3)<\/p>

Le peeling consiste en l\u2019application d\u2019une substance chimique sur la peau, a<\/span>fin de provoquer une destruction limit\u00e9e de l\u2019\u00e9piderme et des couches superficielles du derme. Il agit en 3 phases, successivement une abrasion avec desquamation des couches \u00e9pidermiques et dermiques, une inflammation permettant le remodelage dermique puis une phase de cicatrisation plus ou moins longue.<\/p>

Ils sont efficaces dans les l\u00e9sions h\u00e9liodermiques<\/span> (\u00e9lastose, atrophie et k\u00e9ratose), les anomalies pigmentaires<\/span>, les rides<\/span> mais \u00e9galement dans la pr\u00e9vention des cancers cutan\u00e9s superficiels via le traitement des k\u00e9ratoses actiniques.(4)<\/p>

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Choisir un peeling implique de tenir compte des l\u00e9sions \u00e0 traiter qui peuvent \u00eatre class\u00e9es en fonction de leur s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 par la classification de Glogau.(5)<\/span><\/h1>

On peut ainsi classer les peelings en fonction de leur p\u00e9n\u00e9trance dans les diff\u00e9rentes couches de la peau (6). <\/span>Plus l\u2019atteinte cutan\u00e9e sera s\u00e9v\u00e8re, plus il sera n\u00e9cessaire d\u2019utiliser un peeling p\u00e9n\u00e9trant en profondeur.<\/p>

Les peelings \u00e9pidermiques, tr\u00e8s superficiels (VS<\/em>)<\/strong><\/span> Ils n\u2019agissent que sur le stratum corneum et le granulosum.\u00a0Utilis\u00e9s de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, ils permettent un rafraichissement du teint, et am\u00e9liorent la coloration et la texture de la peau. Les acides alpha hydroxyacides ou acides de fruits (acide glycolique<\/span> 20\/50%) en sont les chefs de fil.<\/p>

Les peelings \u00e9pidermiques superficiels<\/span> (S<\/em><\/strong>) Ils atteignant la couche basale de l\u2019\u00e9piderme sont eux aussi utilis\u00e9s en s\u00e9ances r\u00e9p\u00e9t\u00e9es. L\u2019acide trichlorac\u00e9tique \u00e0 faible concentration (TCA 10\/20%), l\u2019acide glycolique \u00e0 plus forte concentration (50\/70%), la r\u00e9sorcine, les solutions de Jessner ou les cryopeelings (neige carbonique, azote liquide) peuvent \u00eatre utilis\u00e9s.<\/p>

Les peelings moyens (M<\/em>).<\/strong> <\/span>Pour lesquels on utilise surtout le TCA 20\/35%, ont pour but d\u2019atteindre le derme papillaire. Ces peelings sont particuli\u00e8rement efficaces dans le traitement de rides superficielles, des k\u00e9ratoses actiniques et de quelques cicatrices. Le TCA est un peeling \u00e0 action caustique. Lors de sa progression il est rapidement neutralis\u00e9 et provoque la coagulation des prot\u00e9ines de la peau. Son action est simple, reproductible et proportionnelle \u00e0 la concentration et \u00e0 la quantit\u00e9 appliqu\u00e9e. Le contr\u00f4le de la profondeur se fait visuellement gr\u00e2ce aux changements de couleur et de consistance g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par la transformation des mol\u00e9cules prot\u00e9iques.<\/p>

La classification d\u2019Obagi permet un contr\u00f4le pr\u00e9cis de la profondeur atteinte.<\/span><\/strong><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Les peeling profonds (P<\/em>) sont pour la plupart \u00e0 base de ph\u00e9nol. <\/span><\/strong>Ils atteignent le derme r\u00e9ticulaire, c\u2019est pourquoi il faut \u00eatre vigilant car la r\u00e9\u00e9pith\u00e9lisation se fera \u00e0 partir des annexes et par cons\u00e9quent, les zones pauvres en annexes seront \u00e0 risque de mauvaise cicatrisation. Le ph\u00e9nol est un poison protoplasmique<\/span> <\/strong>qui d\u00e9nature les prot\u00e9ines, alt\u00e8re la membrane cellulaire et entraine la mort cellulaire. Son effet caustique est nul d\u2019o\u00f9 l\u2019ajout d\u2019un produit caustique comme l\u2019huile de croton, aux solutions de ph\u00e9nol \u00e0 pH 5-6.<\/span><\/p>

Les peelings profonds<\/span> sont indiqu\u00e9s pour les h\u00e9liodermies et photovieillissements s\u00e9v\u00e8res<\/span>, les lentigines solaires, les k\u00e9ratoses actiniques, des dyschromies s\u00e9v\u00e8res et les rides profondes.<\/span><\/strong> Une autre notion importante dont il faut tenir compte dans le choix du peeling est le phototype car il guidera aussi bien le type de peeling que les soins pr\u00e9 et post peeling.<\/p>

Les patients de phototypes fonc\u00e9s<\/strong><\/span> pr\u00e9sentent en effet un risque d\u2019hyperpigmentation post inflammatoire et pourront b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement pr\u00e9 peeling par acide r\u00e9tino\u00efque et hydroquinone.<\/p>

Concernant la qualit\u00e9 de la peau, les peaux grasses, riches en glandes s\u00e9bac\u00e9es, doivent \u00eatre d\u00e9graiss\u00e9es au pr\u00e9alable car le s\u00e9bum constitue une protection naturelle au peeling. Il faut \u00eatre \u00e9galement prudent dans le traitement des peaux r\u00e9actives ainsi que dans certaines zones notamment orbitaires, nasog\u00e9niennes et p\u00e9ribuccales (plis d\u2019amertume et commissures labiales).<\/p>

Le dernier \u00e9l\u00e9ment dont il est indispensable de tenir compte est le degr\u00e9 d\u2019acceptabilit\u00e9 du patient notamment en termes d\u2019\u00e9viction sociale.<\/strong><\/span> Pour exemple, les peelings du visage au TCA > 30% entrainent une phase inflammatoire de 7 \u00e0 10 jours puis des croutes pendant environ 12 jours. La peau retrouvera un aspect normal en 2 \u00e0 6 semaines, parfois plus.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Le laser est une autre technique particuli\u00e8rement d\u00e9velopp\u00e9e dans l\u2019indication de rajeunissement facial.<\/span><\/h1>

La cible des lasers de resurfacing<\/strong><\/span> est l\u2019eau intracellulaire des couches \u00e9pidermique et extracellulaire des couches dermique papillaire. L\u2019effet de relissage cutan\u00e9<\/strong> <\/span>est obtenu par une action imm\u00e9diate via l\u2019ablation de l’\u00e9piderme provoquant un aplanissement des reliefs, une att\u00e9nuation des cicatrices et rides, un \u00e9claircissement et une uniformisation du teint, et par une action tardive via l\u2019effet thermique induisant une n\u00e9ocollag\u00e9n\u00e8se proportionnelle au dommage. L\u2019efficacit\u00e9 du traitement laser s\u2019\u00e9value donc dans le temps, \u00e0 1 mois puis 6 mois.<\/p>

Les lasers dits ablatifs(7)<\/strong><\/span><\/h3>

Ils induisent une destruction compl\u00e8te du tissu \u00e9pidermique ou dermique en fonction de l\u2019\u00e9nergie du laser et de sa longueur d\u2019onde. Le resurfa\u00e7age cutan\u00e9 se fera par renouvellement cutan\u00e9-affinement-r\u00e9traction.<\/p>

On r\u00e9alise en g\u00e9n\u00e9ral une seule s\u00e9ance de laser CO2 ou de laser Erbium YAG, appliqu\u00e9 sur tout le visage sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale<\/strong><\/span>. Les sujets s\u00e9lectionn\u00e9s pour ce type de traitement sont globalement les m\u00eames que pour les peelings profonds en termes de phototype et d\u2019\u00e9viction sociale. Les sujets \u00e2g\u00e9s \u00e9tant \u00e0 risque d\u2019hypopigmentation d\u00e9finitive ou de cicatrice en cas d\u2019\u00e9nergie importante, il faudra \u00eatre particuli\u00e8rement prudent quant \u00e0 l\u2019utilisation de laser ablatif.<\/p>

Concernant le choix du laser\u00a0:<\/strong><\/span><\/p>

  • Le laser CO2 ablatif<\/strong> <\/span>est un outil tr\u00e8s efficace en termes de resurfa\u00e7age mais expose le sujet \u00e0 des suites lourdes.<\/li>
  • Le laser Erbium-YAG<\/strong> <\/span>peut \u00eatre une bonne alternative du fait de ses effets secondaires moindre et \u00e0 un temps d\u2019\u00e9viction social plus court. En revanche, pour obtenir un r\u00e9sultat semblable au laser CO2, il faudra r\u00e9aliser plusieurs s\u00e9ances.<\/li><\/ul>

    Les lasers non ablatifs<\/strong><\/span><\/h3>

    Ils ciblent les dermes papillaire et r\u00e9ticul\u00e9 sans provoquer d\u2019effraction \u00e9pidermique. <\/strong><\/span>Ils induisent un dommage thermique, de coagulation, limit\u00e9e au derme superficiel et moyen. Ce processus thermique induit une r\u00e9action inflammatoire puis une activation et une prolif\u00e9ration fibroblastique entrainant la formation d’un n\u00e9ocollag\u00e8ne et un remodelage du derme.<\/p>

    L\u2019absence d\u2019effraction \u00e9pidermique expliquent la meilleure tol\u00e9rance et les suites plus simples de ce laser compar\u00e9 aux lasers ablatifs. En revanche ils ne peuvent pas traiter les l\u00e9sions dyschromatiques ou irr\u00e9guli\u00e8res comme la k\u00e9ratose actinique.<\/p>

    Parmi les lasers non ablatifs, on retrouve(8) les lasers color\u00e9s puls\u00e9s, les lasers Nd:YAG, les IPL\/lumi\u00e8re chromatique puls\u00e9e \u2026<\/strong> <\/span>La cicatrisation peut \u00eatre facilit\u00e9 par une utilisation fractionn\u00e9e(9)<\/span> c\u2019est \u00e0 dire que l\u2019on d\u00e9livre les ondes via un filtre laissant des intervalles de peau saine. C\u2019est une mode de d\u00e9livrance qui peut \u00eatre appliqu\u00e9 aux lasers ablatifs ou non.On peut faire varier la puissance du faisceau, la taille des spots et la densit\u00e9 des impacts.<\/p>

    L\u2019utilisation de lasers fractionn\u00e9s<\/strong><\/span> se fait sous anesth\u00e9sie locale et il faudra r\u00e9aliser plusieurs s\u00e9ances pour traiter tout le visage et obtenir un r\u00e9sultat semblable \u00e0 un laser non fractionn\u00e9. L\u2019utilisation des lasers dans l\u2019am\u00e9lioration du teint permet de donner de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats \u00e0 condition, comme toujours, de les proposer dans les bonnes indications et aux bons patients. <\/span>Il est souvent int\u00e9ressant, chez un m\u00eame sujet de cumuler, dans la m\u00eame s\u00e9ance, un laser non ablatif fractionn\u00e9, un laser d\u00e9clench\u00e9 ou de la lumi\u00e8re puls\u00e9e pour am\u00e9liorer le teint et les taches. Le but \u00e9tant de raffermir la peau tout en essayant de l\u2019\u00e9claircir pour donner un joli teint qui r\u00e9fl\u00e9chit bien la lumi\u00e8re.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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    Aux s\u00e9ances de laser et de peeling, on peut additionner un traitement par microneedling.<\/span><\/strong><\/h1>

    Le principe est de stimuler le relargage de facteurs de croissance via l\u2019induction de l\u00e9sions par des micro-aiguilles au niveau du stratum corneum, couche la plus externe de la peau.(10)(11)<\/strong><\/span>.<\/p>

    A l\u2019origine le microneedling \u00e9tait surtout indiqu\u00e9 pour activer la cicatrisation des escarres et des brul\u00e9s. \u00a0Puis on s\u2019est int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat de stimuler les facteurs de croissance, en dehors de la cicatrisation, pour ralentir le vieillissement cutan\u00e9.<\/p>

    Les dommages induit par les aiguilles induisent une stimulation m\u00e9canique contr\u00f4l\u00e9e de la cascade de cicatrisation aboutissant \u00e0 un remodelage du collag\u00e8ne en collag\u00e8ne de type I et entrainant un raffermissement de la peau.<\/p>

    Le microneedling peut \u00eatre utilis\u00e9 pour faciliter le transport de mol\u00e9cules th\u00e9rapeutiques dans l\u2019\u00e9piderme via les ports aqueux transitoires cr\u00e9\u00e9s par le passage des aiguilles.<\/span><\/strong> On peut par exemple appliquer conjointement au microneedling de l\u2019acide hyaluronique ou des cocktails \u00e0 base de dimethylaminoethanol, d\u2019enzymes ou de vitamines afin d\u2019obtenir de meilleurs r\u00e9sultats.<\/p>

    Le microneedling est donc particuli\u00e8rement int\u00e9ressant car il peut \u00eatre utilis\u00e9 aussi bien \u00e0 domicile, que chez un m\u00e9decin esth\u00e9tique combin\u00e9 \u00e0 un peeling et des LED, qu\u2019en compl\u00e9ment d\u2019un lifting au bloc op\u00e9ratoire.<\/span><\/strong><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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    Qu\u2019en est-il de la chirurgie\u00a0? Loin de remplacer les interventions chirurgicales, la m\u00e9decine esth\u00e9tique doit \u00eatre vue comme un compl\u00e9ment ou parfois une alternative.<\/span><\/strong><\/h1>

    En effet, elle rev\u00eat au praticien la double casquette de m\u00e9decin et chirurgien, aussi bien par la pr\u00e9vention des facteurs de risques acc\u00e9l\u00e9rant le vieillissement, que par le choix du traitement \u00e0 proposer aux patients. La m\u00e9decine esth\u00e9tique propose des alternatives pour les patients pour qui la chirurgie n\u2019\u00e9tait pas adapt\u00e9e \u00e0 leur demande et permet de proposer aux patients pour qui la chirurgie est indiqu\u00e9e, un compl\u00e9ment boostant les r\u00e9sultats d\u2019un lifting ou d\u2019une bl\u00e9pharoplastie.<\/p>

    L\u2019injection de graisse autologue au bloc op\u00e9ratoire est un bon exemple de l\u2019\u00e9troite fronti\u00e8re entre la m\u00e9decine et la chirurgie esth\u00e9tique.<\/strong><\/span><\/p>

    Le principe est toujours le m\u00eame : activer l\u2019induction tissulaire.<\/span> La graisse, tissu riche en cellules souches, est un bio-inducteur qui a une action directe sur les fibroblastes du tissu conjonctif. Mais l\u2019int\u00e9r\u00eat de cette technique est double car l\u2019injection de graisse autologue permet \u00e9galement de restaurer les volumes graisseux du visage. En effet, le tissu adipeux facial est s\u00e9par\u00e9 en compartiments par la musculature faciale et ligaments faciaux. Avec l\u2019\u00e2ge, la redistribution et la perte de tissu graisseux facial doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s par le praticien en distinguant les zones de graisses superficielles au-dessus du SMAS et les zones de graisses plus profondes contribuant \u00e0 l\u2019expression et aux volumes faciaux.(12)<\/p>

    On choisit diff\u00e9rents types de greffes de graisse en fonction de la zone \u00e0 traiter (13):<\/strong><\/span><\/p>

    Le millifat<\/strong><\/span> pour les pertes de compartiments profonds et les pertes osseuses. Le microfat<\/strong><\/span> pour les pertes de graisse superficielles au-dessus de la musculature faciale. Le nanofat:<\/strong><\/span> on peut utiliser un filtre suppl\u00e9mentaire permettant d\u2019\u00e9mulsionner la graisse pour obtenir du nanofat qui est essentiellement utilis\u00e9 dans un but d\u2019induction tissulaire.<\/p>

    Le traitement par greffe de graisse autologue.\u00a0 I<\/span><\/strong>l peut \u00eatre optimis\u00e9 par l\u2019ajout de plasma riche en plaquettes (80% de graisse pour 20% de PRP).<\/strong> <\/span>\u00a0Les plaquettes lib\u00e8rent plusieurs facteurs de croissance, ce qui les rend b\u00e9n\u00e9fiques au remplacement et \u00e0 la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration des tissus. L\u2019ajout de PRP \u00e0 la graisse permettrait d\u2019augmenter la prise de greffe et la prolif\u00e9ration des adipocytes.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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    Conclusion<\/span><\/strong><\/h1>

    Il existe bien d\u2019autres techniques \u00e0 but de rajeunissement facial et surtout il existe autant de plans de traitement qu\u2019il existe de patients.<\/p>

    L\u2019arsenal m\u00e9dico-chirurgical permet aujourd\u2019hui de proposer plusieurs techniques compl\u00e9mentaires, en simultan\u00e9 ou en s\u00e9quentiel, afin de r\u00e9pondre \u00e0 la demande des patients.<\/strong><\/span> Une bonne connaissance de ces techniques peut permettre au praticien proposer des traitements quel que soit l\u2019\u00e2ge et quel que soit le type de peau du patient.<\/p>

    Le secret d\u2019un bon r\u00e9sultat appartient au praticien qui saura combiner m\u00e9decine r\u00e9g\u00e9n\u00e9rative et stimulation des facteurs de croissance \u00e0 ses traitements de rajeunissement facial.<\/strong><\/span><\/p>

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