Un autre vision sur la santé esthétique du regard

Changer son regard en supprimant les lunettes grâce aux lasers
LA RÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE

Jean-Pierre ROZENBAUM, MD Chirurgien Ophtalmologiste spécialisé en Chirurgie Réfractive
Membre de l’Académie Nationale de Chirurgie

« Extension des cils par l’INSTITUT LAUGIER ». Certification reconnue et inscrite RS 6147.

Introduction

La chirurgie réfractive au laser est pratiquée depuis les années 1990. Elle permet de corriger la majorité des défauts visuels, la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et dans une certaine mesure la presbytie.
La suppression des verres correcteurs a une action non seulement fonctionnelle, mais également psychologique. Elle permet de mettre en valeur le regard.
Cela a un effet positif important et dynamisant. Les jeunes se sentent plus sûrs d’eux dans leurs contacts avec les autres, la pratique du sport est plus facile. Les plus âgés se sentent plus jeunes, lorsqu’ils n’ont pas besoin de verres correcteurs pour lire.
Le regard féminin, éclairé par le maquillage, n’est plus dissimulé par des verres correcteurs.
Lors de la période COVID, on a pu remarquer l’importance du regard en l’absence de lunettes quand le port du masque cachait une partie du visage.
La chirurgie réfractive cornéenne laser consiste à modifier la courbure de la cornée sur quelques dizaines de microns.
Le traitement dure 10 à 15 min pour les 2 yeux et se déroule sous anesthésie locale par collyre anesthésiant. 
Le résultat est obtenu en quelques heures ou en quelques jours selon la technique. Le choix de la technique dépendra du défaut à traiter et de l’anatomie oculaire du patient. 
L’essentiel étant d’obtenir le résultat visuel et de limiter au maximum tout risque pour le patient.
Les résultats de cette chirurgie sont excellents et les risques exceptionnels dans des mains expérimentées et respectueuses des contre-indications. Des examens préopératoires rigoureux vont éliminer les cornées trop fines ou présentant des aspects de fragilité et des antécédents familiaux ou personnels qui contre-indiquent la chirurgie réfractive laser.

ANATOMIE DE LA CORNÉE

La cornée est un tissu transparent qui forme la paroi antérieure de l’œil. Son épaisseur moyenne est de 540 microns. Elle joue le rôle d’une lentille convergente de très forte puissance (42 dioptries en moyenne).  La puissance de la cornée est liée à sa courbure. Il n’y a pas de vaisseaux sanguin (avasculaire). En revanche, il existe une innervation importante issue du nerf Trijumeau.
 Une modification de 0,4 millimètres du rayon de courbure obtenue par le laser permet d’obtenir une correction de 2 dioptries et correspond à un « surfaçage » de 35 microns de profondeur.
Nous disposons aujourd’hui de 3 types principaux de procédures laser.
  • Le laser Excimer, appelé « PRK » ou « TPRK ». C’est un laser dit « de surface » qui permet de réaliser une kératectomie photoréfractive. En agissant directement sur la surface de la cornée il va permettre de corriger le défaut visuel en modelant légèrement la courbure de la face antérieure de la cornée, sur quelques dizaines de microns.
  • « Le Femtolasik »:  le modelage cornéen est effectué après avoir réalisé préalablement une fine pellicule cornéenne de 100 microns d’épaisseur grâce au laser Femtoseconde.
  • « Le Smile » : utilise le laser Femtoseconde pour réaliser une lenticule dans l’épaisseur même de la cornée qui sera extraite par une boutonnière de 2 millimètres. L’ablation de cette lenticule entraînera une modification de la courbure antérieure de la cornée.
Lorsque le patient présente une contre-indication au laser réfractif sur la cornée, il pourra être proposé, la mise en place d’un implant intra oculaire phake.
Il s’agit d’une lentille correctrice très fine introduite à l’intérieur de l’œil par une petite incision de 3 millimètres et placée en avant du cristallin.
Cette technique permet de corriger de très fortes myopies et astigmatismes inaccessibles au laser. Elle présente des bonnes indications mais également des contre-indications.

LES DÉFAUTS DE LA VISION

Analyse de la vision :  on distingue la vision de loin au-delà de 5 mètres (conduite automobile, télévision), la vision intermédiaire à 65 à 80 cm (ordinateur) et la vision de près à 35 cm.
Le défaut de la vision se mesure par la force du verre correcteur nécessaire pour le corriger. Il existe 4 types de défauts :
  1. La myopie:
Sans correction, le myope est gêné en vision de loin et il est peu gêné en vision de près. Dans les fortes myopies, il doit s’approcher très près du texte. Anatomiquement, cela correspond à un œil trop long par rapport à la courbure de la cornée. Le point de focalisation se trouve en avant de la rétine. Les verres correcteurs de myope vont diminuer la taille apparente des yeux qui paraitront plus petits derrière les lunettes.
  1. L’hypermétropie :
La gêne visuelle liée à l’hypermétropie augmente avec l’âge. Ce défaut présent dès l’enfance, peut rester longtemps méconnu et n’être découvert que vers l’âge de 30-40 ans, lors de difficultés précoces en lecture de près puis de loin.  
 Des antécédents de forte hypermétropie dans la famille doivent faire examiner les enfants avant l’âge de 5 ans. Une forte hypermétropie non corrigée peut entrainer un déficit de développement visuel sur un des 2 yeux (amblyopie).
Anatomiquement, l’hypermétropie correspond à un œil trop court par rapport à la courbure de la cornée. Le point de focalisation se situe en arrière de la rétine et le patient doit fournir un effort constant de mise au point (accommodation) qui entraîne une fatigue visuelle en lecture intermédiaire (ordinateur) et en lecture de près. Les verres correcteurs d’hypermétrope grossissent la taille apparente des yeux.
  1. L’astigmatisme :
C’est la conséquence d’une forme ovalisée du profil cornéen qui, idéalement, a une courbure sphérique. Cela entraîne la formation de 2 focales principales. Pour compenser ce défaut, l’astigmate devra fournir un effort constant d’accommodation entre ces 2 focales, effort qui entraînera des maux de tête en l’absence de correction.
L’astigmatisme est souvent associé à une myopie ou à une hypermétropie.
  1. La presbytie :
L’œil présente à la naissance une capacité de mise au point de l’image quel que soit la distance. Cette propriété, appelée accommodation, est très importantes dans les premières années de la vie et diminue progressivement. Les personnes remarquent en général une difficulté en vision de près après 40 ans. Cependant les hypermétropes seront atteints plus précocement. Les effets de la presbytie vont augmenter jusqu’à l’âge de 60 ans environ, imposant le port de verre correcteurs progressifs pas toujours faciles à supporter lorsqu’on passe beaucoup de temps à l’ordinateur.

LASERS ET CHIRURGIE RÉFRACTIVE CORNÉENNE

En chirurgie réfractive cornéenne, on distingue 2 types de laser qui ont des propriétés différentes :
  • Le laser Excimer qui modèle la face antérieure de la cornée par un effet photoablatif tissulaire en utilisant des impacts de moins d’1 millimètre.
  • Et le laser Femtoseconde qui permet d’obtenir des plans de clivage avec une précision de quelques microns.
1. Le Laser Excimer 193 nm 
Utilisé depuis plus de 30 ans, ce laser est utilisé pour modeler la surface de la cornée et obtenir la courbure nécessaire pour corriger le défaut de la vision. Il est utilisé dans 2 procédures voisines : la K.P.R (kératectomie photoréfractive) et la T.K.P.R (Trans KPR).
Le lasers Excimer (UV 193 nm) émet des petits spots juxtaposés de moins d’1 mm de diamètre qui vont permettre d’obtenir par la photoablation de particules cornéennes la courbure désirée.
  • La fréquence très rapide de ces spots (1000 Hz) permet un traitement en moins d’une minute. Le défaut visuel à corriger est programmé dans l’ordinateur du laser.
  • L’action du laser Excimer 193 nm est purement localisée à la zone traitée. La cornée absorbe toute l’énergie et les tissus adjacents ne sont pas touchés par le laser.
  • Pour traiter une myopie, le modelage laser diminuera la courbure de la cornée, pour une hypermétropie ou une presbytie on l’augmentera.
  • Pour l’astigmatisme, on régularisera la forme ovale de la cornée pour la rendre sphérique.
Déroulement de la procédure laser Excimer K.P.R et T.K.P.R.
L’opération se déroule sous anesthésie locale obtenue par l’instillation de quelques gouttes de collyre tétracaïne.  L’intervention, d’une grande précision, est parfaitement indolore. Un blépharostat permettra de maintenir les paupières ouvertes. Le patient devra fixer un petit spot lumineux pendant une trentaine de seconde. Le traitement se déroule sous contrôle microscopique du chirurgien et un système de tracking asservi au laser permet d’être sûr de la bonne fixation du patient et du centrage du traitement.
Le traitement durera moins d’une minute.
Récupération visuelle et suites de l’opération
Cette technique offre l’avantage de la sécurité et donne d’excellents résultats. Elle modifie peu la biomécanique de la paroi oculaire et est indiquée dans les métiers ou sport à risque traumatiques.      (Police, militaire, sports de contact…). Elle est aussi indiquée lorsque l’analyse préopératoire montre une cornée opérable mais dont l’épaisseur ou dont la régularité sont incompatibles avec la technique Femto lasik.
L’inconvénient de cette technique est la douleur post opératoire maximum au 1 er jour à type de sable dans les yeux qui s’atténue à partir 2ème jour, ainsi que le trouble visuel post opératoire qui dure environ 2 jours.
La récupération visuelle est progressive en quelques jours. Le patient devra s’organiser dans son travail. Un patient opéré le mardi pourra, en général, reprendre son activité le lundi suivant.
En résumé, il s’agit d’une technique sûre et rapide dont l’avantage est la sécurité car elle modifie très peu la biomécanique cornéenne.
C’est l’indication de choix pour un patient opérable mais qui présente une contre-indication au femtolasik ou qui pratique un métier ou un sport exposé aux risques traumatiques.
Les résultats de cette technique sont excellents, mais elle a l’inconvénient de provoquer une gêne post opératoire et une récupération visuelle en quelques jours.
Cependant l’expérience montre que les patients oublient rapidement cette gêne initiale devant la satisfaction de se passer de lunettes.

« Extension des cils par l’INSTITUT LAUGIER ». Certification reconnue et inscrite RS 6147.

2/ Le Femtolasik 

Le lasik a été une grande révolution de la chirurgie réfractive dans les années 2000. Il offre l’avantage d’une récupération visuelle en quelques heures. La gêne postopératoire à type de sensation de corps étranger s’estompe en quelques heures.
Les patients peuvent reprendre leur activité sans lunettes le lendemain de l’opération.
Le femto lasik demande l’utilisation de 2 lasers au sein de la même procédure : le laser Femtoseconde puis le laser Excimer.
Le déroulement du Femtolasik
Le laser Femtoseconde à impulsion ultra brève a valu au Professeur Gérard Mourou, le Prix Nobel de Physique 2018.
L’opération se déroule sous anesthésie locale par instillation de collyre anesthésique. Elle durera environ quinze minutes pour les 2 yeux. La première phase est réalisée au laser femtoseconde qui permet de réaliser une pellicule cornéenne de 0,1 mm d’épaisseur qui reste solidaire de la cornée par une charnière, en une dizaine de seconde.
Cette pellicule est repoussée pour permettre l’action du laser Excimer qui modèle la courbure cornéenne. La pellicule est ensuite replacée dans sa position initiale et adhère en quelques heures à la surface.
Le patient ne devra pas se frotter les yeux dans la suite opératoire.
L’opération dure une quinzaine de minutes et est indolore. Chaque phase laser dure environ 15 secondes.
Le grand avantage de la technique Femto lasik est la rapidité de la récupération visuelle. Son inconvénient est qu’elle impose une cornée suffisamment épaisse, car elle est plus consommatrice de tissu que la PRK ainsi qu’une forme de cornée dont l’analyse topographique pré-opératoire doit éliminer une fragilité dans la structure biomécanique.

3. Le Laser Femtoseconde Smile

Cette technologie mise au point en 2004, utilise uniquement le laser femtoseconde pour réaliser une lenticule à l’intérieur même de la cornée.
Cette lenticule est extraite par une micro-incision de 3 mm.
Cette intervention indolore dure environ 15 mn pour les 2 yeux et se déroule sous anesthésie locale par instillation de collyre anesthésique.
L’ablation de cette lenticule interne entraînera une modification de la courbure antérieure de la cornée et une récupération visuelle en quelques heures.
Les indications et contre-indications de cette technique sont les mêmes que celles du femtolasik. Elle est contre-indiquée pour les cornées trop fines ou présentant des irrégularités incompatibles.
Cette technique est utilisée pour le traitement des myopies et commence à être utilisée pour les hypermétropies.
Les avantages et les inconvénients de cette technique sont liés à l’étroitesse de l’incision.
Si elle ménage d’avantage les rameaux nerveux afférents et limite le risque d’un frottement oculaire intempestif post opératoire, cette technique est en revanche plus chirurgicale et impose un clivage de la lenticule dans l’épaisseur de la cornée dont l’ablation à travers la mini incision doit être parfaite.

INDICATIONS ET EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES

Les résultats de cette chirurgie sont excellents et les accidents sont exceptionnels dans des mains expérimentées et respectueuses des contre-indications.
Les techniques actuelles modèlent la face antérieure de la cornée. Cet amincissement impose un examen attentif préopératoire.
La topographie cornéenne qui évalue la courbure de la cornée et son épaisseur permettront d’éliminer les patients présentant des risques et de choisir la meilleure indication pour les patients opérables en fonction de ces mêmes paramètres, de leurs occupations professionnelles et de leur mode de vie.
Antécédents contre-indiquant la chirurgie réfractive cornéenne au laser :
  • Les antécédents familiaux de kératocône devront être signalés car cela constitue une contre-indication. Le kératocône est une maladie de la cornée qui présente une fragilité biomécanique.
  • Les antécédents d’herpès oculaire
  • Les syndromes secs sévères (maladie de Gougerot-Sjogren).
Les contre-indications temporaires :
  • Les défauts visuels évolutifs non stabilisés.
  • Le traitement par Roaccutane (isotrétinoïde)qui entraîne une sécheresse oculaire.
  • La grossesse ne constitue pas une contre-indication absolue cependant les modifications hormonales survenant en particulier après la 5e semaine devront faire repousser l’opération.
En effet la myopie peut légèrement augmenter de façon transitoire et entraîner une légère surestimation du défaut visuel à traiter en préopératoire. On peut également observer une tendance à la sécheresse oculaire à partir de la 5e semaine de grossesse et pendant la période de lactation.
Ces phénomènes sont toutefois très limités. Une patiente ayant appris sa grossesse après qu’elle se soit fait opérer ne devra pas s’inquiéter. L’ophtalmologiste aura vérifié la stabilité de son défaut visuel dans l’examen pré opératoire et éliminé ainsi le risque de surévaluation.
En cas de sécheresse oculaire, l’instillation de collyre hydratant permettra le plus souvent d’apporter une solution.
En cas de grossesse, il vaudra donc mieux différer l’intervention et la réaliser quelques semaines après la fin d’un éventuel l’allaitement.

QUELS DÉFAUTS VISUELS PEUT-ON TRAITER ?

Les évolutions technologiques des lasers depuis 20 à30 ans ont permis d’obtenir des résultats excellents permettant aux patients de se passer de lunettes et d’éclaircir le regard. Les indications sont quasiment les mêmes pour les différentes procédures.
Les obligations professionnelles ainsi que le souhait de récupérer une bonne vision avec une gêne limitée en quelques heures font que le chirurgien vérifiera dans un premier temps si le femtolasik ou le Smile peuvent être proposé. Si ces procédures ne sont pas réalisables, il sera proposé la T.P.R.K. ou la P.R.K. Les patients présentant des contre-indications ne pourront être opérés par la procédure laser.
L’ophtalmologiste recherche la solution optimale par rapport au défaut à traiter et celle qui comporte le plus de sécurité pour le patient.
  • Myopie de -0,75 dioptries à – 9,00 dioptries: les possibilités dépendront de l’épaisseur et de la courbure cornéenne pré opératoire. La myopie est souvent associée à un astigmatisme qui sera traité dans le même temps.
  • Hypermétropie de + 0,50 dioptries à +4,00 dioptries.
  • La presbytie : la correction de la presbytie est un compromis permettant au patient de se passer de verres correcteurs la plus grande partie du temps. De nombreuse possibilités laser sont proposées. Le traitement de la presbytie est adapté à chaque patient en fonction de ses besoins et de son mode de vie. L’examen pré opératoire et la discussion avec le patient devra évaluer si l’indication répond à l’attente du patient qui aura bien compris qu’il s’agit d’un compromis. En cas de début de cataracte, il faudra s’orienter vers l’opération de la cataracte qui permet de corriger en même temps la presbytie en l’absence de contre-indication.

LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE EST-ELLE SÛRE ?

  • Contrairement aux idées reçues, la proportion d’ophtalmologistes opérés de chirurgie réfractive est supérieure à celle retrouvée dans la population générale. Cela montre que les professionnels font confiance à cette chirurgie. (1). L’American Society for Cataract and Refractive Surgery dans un rapport publié en 2017 a montré un taux de satisfaction de 98% des patient. (4)
  • L’analyse pré opératoire permettant d’éliminer les patients à risques et fondamentale. Cette analyse technique associée à l’expérience du chirurgien permettra d’éliminer les patients à risques et de choisir la technique laser la plus sûre pour le patient.
  • Il faut souligner que le port des lentilles de contact n’est pas sans danger puisque le risque d’abcès cornéen, même s’il est rare lorsque les précautions d’usage sont prises, peut entraîner des conséquences parfois définitives sur l’acuité visuelle en provoquant des cicatrices cornéennes définitives.
  • Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus, le Pseudomonas Aeruginosa et les Acanthamœba (3).
  • Le port des lentilles de contact doit être évité à la piscine et sous la douche (amibiase).

EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES

Une sècheresse oculaire, souvent transitoire, peut survenir. Cette affection nécessite l’instillation de collyre hydratant. Des halos nocturnes autour des lumières peuvent être perçus. Ces symptômes, souvent déjà présents chez des patients myopes ou astigmates, tendent souvent à diminuer avec le temps.
La chirurgie réfractive cornéenne au laser corrige avec succès les défauts de la vision et de supprimer les lunettes.
L’examen pré opératoire rigoureux, réalisé par des ophtalmologistes expérimentés dans la chirurgie réfractive, permet d’éliminer les patients qui présentent des risques particuliers temporaires ou définitifs.
Cette chirurgie mâture dont le recul est de plus de 30 ans, a permis de corriger les défauts de réfraction de plus de 50 millions personnes dans le monde.
La chirurgie réfractive laser permet de valoriser le regard et procure un sentiment psychologique de libération.
Elle a souvent un effet « booster » dans les relations personnelles et professionnelles !

Bibliographie

  1. Borderie V. Sécurité de la chirurgie réfractive : une clé de son développement futur. Cahiers d’Ophtalmologie 2020 ;242, 27-29.
  2. Rozenbaum J-P, Saragoussi J-J. Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie 2020 : les microkératomes.
  3. Benhmidoune L. and all : Abcès de cornée sur port de lentilles de contact : aspects cliniques, microbiologiques et thérapeutiques. JFO 2013 ; 36,7 :594-599.
  4. Wen D. and al. Postoperative efficacy, predictability, safety and visual quality of laser corneal refractive surgery: a meta-analysis. Am J Ophthalmol 2017; 178: 65-78.
  5. Rozenbaum J-P. Traitement de l’astigmatisme régulier par lasik : Réalités Ophtalmologiques déc. 2015.
  6. Rozenbaum J-P., Nordmann J-P. Apport et évaluation du traitement aberrométrique avec le laser Meditec MEL 70. JFO 2002 ; 25, 5 : 39-42.
  7. Cochener-Lamard B. : Avancées technologiques de la chirurgie cornéenne lenticulaire réfractive. AOS. SAFIR 2023.
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