Un autre regard

 

Méthodologie et bonne pratiques pour intégrer la “médecine régénérative” en conformité avec la réglementation.

Dr Nicola Beneduce, MD Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale. AP-HP Paris-Est Créteil

Dr NICOLA BENEDUCE MD

INTRODUCTION. Le PRP - Plasma Riche en Plaquettes

Le PRP – Plasma riche en plaquettes est un produit biologique dérivé du sang caractérisé par une concentration élevée de facteurs de croissance.

  • Le Platelet-Rich Plasma, dont dérive l’acronyme PRP, est utilisé à des fins thérapeutiques en raison de sa capacité unique à stimuler et à faciliter la régénération des tissus.
  • Le PRP est utilisé depuis longtemps dans les domaines médicaux de la chirurgie cardiaque, de la chirurgie buccale, de l’orthopédie, de la gynécologie et de la chirurgie plastique du visage, et il continue à se développer en tant que thérapie polyvalente en dermatologie.
  • PDGF (Platelet Derived Growth Factor) : il est doté d’une action mitogène et angiogène avec régulation positive d’autres facteurs de croissance, il stimule les fibroblastes et les ostéoblastes, induit la différenciation cellulaire et est un catalyseur des effets des facteurs de croissance sur d’autres cellules telles que les macrophages. Il stimule également le chimiotactisme et sa structure réticulaire facilite la diapédèse des macrophages et des fibroblastes. 2.
  • L’EGF (facteur de croissance épidermique) : il a la capacité d’induire la prolifération et la différenciation des cellules mésenchymateuses et épithéliales et favorise également l’angiogenèse. 3.
  • Le TGF (facteur de croissance transformant) : stimule les fibroblastes et les pré-ostéoblastes, inhibe les cellules épithéliales et endothéliales et est un médiateur important de la formation de la matrice extracellulaire. 4.
  • Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) : stimule la migration des monocytes à travers les couches endothéliales et est l’un des facteurs angiogéniques les plus importants. Il induit une augmentation de la perméabilité des cellules endothéliales aux protéines et autres molécules ; cette perméabilité entraîne l’extravasation du fibrinogène et la formation de fibrine, qui à son tour induit la migration des fibroblastes. 5.
  • Le FGF (Fibroblasts Growth Factor) : ce sont de puissants régulateurs de la prolifération cellulaire et de la différenciation des fibroblastes. Il joue un rôle important dans le développement normal et la réparation des blessures. Il stimule la prolifération de toutes les cellules d’origine mésodermique et de nombreuses cellules d’origine neuroectodermique, ectodermique et endodermique.
  • Ces cellules comprennent : les fibroblastes, les cellules endothéliales, les ostéocytes. Elles jouent également un rôle important dans la formation de nouveaux endothéliums.
  • Les plaquettes sont donc comparables à des réservoirs de cellules qui libèrent de nombreux facteurs de croissance stimulant la reproduction des cellules souches, des cellules mésenchymateuses, des fibroblastes, des ostéoblastes et des cellules endothéliales.
  • Ils libèrent également d’autres types de granules contenant de l’ADP, de l’ATP, des ions calcium, de l’histamine, de la sérotonine et de la dopamine qui jouent un rôle complexe dans la modulation et la régénération des tissus.
  • Enfin, ils contiennent encore des granules lysosomiaux qui peuvent sécréter diverses enzymes dont le rôle précis dans le processus de guérison n’est pas encore bien compris.
  • Au fil des ans, l’attention portée au PRP a augmenté pour atteindre plus de 3000 articles au cours des 5 dernières années.

PREPARATION DU PRP

Il existe deux manières différentes de préparer le PRP  : en boucle ouverte et en boucle fermée.

La boucle ouverte implique l’utilisation de kits non approuvés, faisant appel à des instruments de prélèvement sanguin classiques, exposant le produit à un risque élevé de contamination.

En revanche, les kits en circuit fermé homologués éliminent ce risque et rendent également la préparation plus simple et plus fiable. Bien qu’il n’y ait pas de consensus univoque, la recommandation des institutions européennes est d’utiliser des kits en circuit fermé approuvés.

La préparation du PRP consiste à prélever du sang veineux autologue (c’est-à-dire celui du patient), qui est ensuite soumis à une centrifugation. Le sang du patient est prélevé, collecté et centrifugé à différentes vitesses jusqu’à ce qu’il se sépare en trois couches : le plasma pauvre en plaquettes (PPP), le plasma riche en plaquettes (PRP) et les globules rouges (GR). Le matériau ayant le poids spécifique le plus élevé (PRP) sera déposé au fond du tube, puis retiré pour être utilisé.

 

LA RÉGLEMENTATION

Le PRP autologue humain doit être considéré comme un produit sanguin.

Afin de mieux comprendre le contexte des règles européennes actuelles, il est nécessaire de faire la différence entre les produits sanguins à usage topique et ceux utilisés en thérapie cellulaire, qui impliquent des techniques complexes de biotraitement des cellules thérapeutiques. Toutes les règles ont un objectif commun :

  • assurer le don volontaire d’un produit sanguin ;
  • l’autosuffisance en sang, en  produit sanguin et en produits dérivés du plasma ;
  • garantir la santé des donneurs et des receveurs;
  • la qualité et la sécurité des procédures et des produits de la médecine transfusionnelle.

 

La préparation des concentrés Plaquettaire autologue est réglementée par l’ article L. 1221-8 du code de la santé publique.

Est également autorisé, en application de l’article L. 1243-2, le retrait et l’utilisation a des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sans être conservés ou préparés au sein d’un organisme ou d’un établissement.

  • Cela signifie que la procédure peut être réalisée non seulement en milieu hospitalier, mais aussi dans son propre cabinet.

La loi limite donc l’utilisation du PRP aux traitements ayant un but thérapeutique.

  • L’interdiction de l’usage de CPA à des fins esthétiques a été rappelée dans un arrêt du conseil d’Etat en date du 4 novembre 2015.
  • L’ANSM a rappelé dans un communiqué publié le 10 Janvier 2018 que l’usage des CPA est interdit en France.

C’est donc l’objectif de l’intervention (visée thérapeutique ou visée esthétique) qui détermine la réglementation applicable.

  • Il appartient donc au médecin de fixer la bonne indication. L’exemple le plus fréquent et le plus flagrant est certainement celui du traitement de l’alopécie.
  • Dans ce cas, il est du devoir et de l’intérêt du médecin, avant de proposer un traitement par PRP, de faire un bilan complet afin de cadrer cliniquement le patient de manière méticuleuse et de certifier en même temps le caractère fonctionnel du traitement proposé.

REGENKIT A-PRP

CARACTÉRISTIQUES DE LA TECHNOLOGIE RegenPRP®
  • Préparation standardisée indépendante de l’opérateur
  • Faible volume de sang nécessaire
  • Système fermé, sans contact avec l’extérieur
  • Séparation mécanique du PRP après une centrifugation de 5 minutes à l’aide d’un gel thixotrope biologiquement inerte
  • Anticoagulation réversible avec une solution de citrate de sodium de qualité pharmaceutique à pH 7
  • Courbe d’apprentissage rapide et facilité d’utilisation
  • Processus efficace sur le plan opérationnel et clinique
  • Facilite et rationalise la pratique quotidienne
CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES
  • PRP standardisé et facilement reproductible
    La technologie de gel de séparation spécifique de RegenLab garantit une variabilité minimale
  • Récupération des plaquettes > 80 %
  • Haute qualité des plaquettes
    Plaquettes viables et fonctionnelles
  • Récupération complète du plasma
    Aucune perte de facteurs de croissance plasmatiques et de fibrinogène
  • PRP pauvre en leucocytes
    Déplétion ~ 96,7 % des granulocytes pro-inflammatoires, laissant principalement des lymphocytes et des monocytes
  • Elimination de la quasi-totalité des globules rouges
    Appauvrissement de ~ 99,7 % des érythrocytes

 

INDICATIONS

L'ALOPÉCIE ANDROGÉNIQUE

Dans la littérature, nous trouvons de nombreux travaux sur le traitement de l’alopécie par le PRP qui nous aident à répondre aux questions des patients.

La plus fréquente d’entre elles est certainement de savoir si le PRP peut augmenter la densité des cheveux. La réponse est : oui, de 10 à 20 %. Le PRP ralentit la chute des cheveux, tout comme elle augmente leur épaisseur.

Ce que nous ne pouvons cependant pas réaliser et qui doit être clairement expliqué à nos patients c’est la création de nouveaux follicules pileux.

Le PRP ne doit pas être considéré comme une alternative à la greffe de cheveux, bien qu’il soit souvent utilisé comme traitement adjuvant dans la période postopératoire pour maintenir le résultat.

Tous les patients atteints d’alopécie androgénétique ne peuvent pas bénéficier d’un traitement par PRP, mais seulement ceux qui sont au stade I – II ou III de Norwood, étant donné l’inefficacité du produit lorsqu’il est injecté dans une zone glabre.

La technique: 

  • Elle consiste à inoculer dans un plan sous-dermique, où se trouve le bulbe pileux,, 0,1 ml par cm2.
  • En ce qui concerne le choix du matériel,
    • nous préférons utiliser une seringue de 1 ml, qui nous permet une plus grande précision;
    • pour l’aiguille, nous suivons la théorie du « plus c’est petit, mieux c’est », en optant donc pour une aiguille 32G/ 34G.
  • L’objectif, étant donné qu’entre 100 et 200 injections sont effectuées par traitement, est de faire en sorte que le patient souffre le moins possible et que les saignements soient réduits au minimum.
  • Certains médecins préfèrent l’utilisation du pistolet, qui permet une inoculation plus rapide et plus précise.
  • Le pistolet est en effet réglé à une profondeur fixe à laquelle le dispositif libère le PRP.

Si l’on veut prévenir la chute des cheveux, il est recommandé d’injecter à une profondeur de 4 mm, afin d’atteindre directement les bulbes pileux. Dans les cas où le patient a un mauvais cuir chevelu, on utilise plutôt un double plan d’injection, profond (4 mm) et moins profond (2 mm). Au départ, une séance par mois est prévue pendant trois mois, suivie d’un traitement d’entretien tous les trois mois.

CERNES COLORÉS

Une indication moins courante, mais très populaire, surtout chez les femmes, est le traitement des cernes colorés.

  • Dans ce cas, on procède à 3 séances de PRP à 1 mois d’intervalle en injectant 1 ml de chaque côté dans le plan dermique et sous-dermique.
  • Les résultats sont maintenus par deux procédures chaque année.

Les résultats sont satisfaisants et sans risque. Une combinaison de peeling ou de traitement au laser peut être indiquée.

CICATRICES CHÉLOÏDES

D’excellents résultats ont également été obtenus dans le traitement des cicatrices chéloïdes, réfractaires au traitement par corticoïdes et à la chirurgie, en combinant le PRP et la chirurgie.

COMPLICATIONS

Les complications liées à ce type de traitement, si les bonnes techniques d’injection sont utilisées, sont extrêmement rares.

Plus fréquents sont les effets secondaires tels que la douleur, l’érythème, le gonflement et, dans le cas du traitement du cuir chevelu, les maux de tête, pour lesquels il convient de prévoir des massages du cuir chevelu deux fois par jour dans la semaine qui suit le traitement.

RegenKit® - Chirurgie

Avec ce kit, nous pouvons combiner la thrombine autologue avec le PRP. En combinant 1 ml de thrombine avec 10 ml de PRP, on obtient un produit gélifié utile dans de nombreuses applications.

En effet, il a un rôle de pansement biologique avec une indication d’utilisation chez les patients présentant un retard de cicatrisation, ou pour augmenter la probabilité de prise d’un greffe de peau.

Par certains chirurgiens, il a été proposé et utilisé comme produit de comblement pour traiter les cernes, tout en exploitant ses capacités de régénération et de comblement, étant un produit extrêmement mou et malléable.

Sa composition lui permet également d’être utilisé comme colle chirurgicale, une astuce connue depuis longtemps par nos collègues chirurgiens digestifs, qui l’utilisent largement dans les anastomoses digestives.

 

Cellular Matrix®

Les tubes Cellular Matrix® permettent la préparation de plasma riche en plaquettes autologue (RegenPRP®) associé à un Acide Hyaluronique non réticulé (AH) dans un système en circuit fermé.

La technologie Cellular Matrix® associe les effets synergiques de RegenPRP® et de l’Acide Hyaluronique (AH).

Contient 2 ml d’AH non réticulé concentré à 20 mg/ml (40 mg au total).  L’ AH est produit par fermentation bactérienne (exempt de protéines animales).

La présence d’un gel séparateur à l’intérieur permet de ne pas contaminer le quota d’acide hyaluronique et de PRP, de sorte que le produit injecté est aussi pur que possible.

 

Excellent produit pour la mésothérapie du visage, il peut être appliqué avec la technique du nappage ou avec un dermaroller.

  • Dans ce cas également, il est important de rappeler la nécessité de cadrer le patient d’un point de vue clinique afin de poser la bonne indication, comme le traitement des séquelles de l’acné.

Ce kit a une large gamme d’utilisation dans le domaine gynécologique, ce qui lui permet d’être utilisé dans le cabinet grâce à son homologation.

Deux tableaux pathologiques trouvent un avantage dans le traitement par PRP enrichi en acide hyaluronique: 

1. Le syndrome génito-urinaire post-ménopausique

2. L’atrophie vulvo-vaginale chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein:

  • En effet, on a constaté qu’environ 55-75 % des femmes atteintes d’un cancer du sein présentent une atrophie vulvo-vaginale liée à la carence en œstrogènes et au traitement par chimiothérapie.
  • En raison de ces causes biologiques et de la détresse psychologique liée à l’image corporelle, une baisse de la qualité de la vie sexuelle a été enregistrée chez ces patients.
  • Il a également été observé que plus de 30 % des patients ne terminent pas le traitement hormonal, ce qui est souvent dû aux effets secondaires du traitement lui-même, s’exposant ainsi à un risque plus élevé de récidive.
  • La procédure implique l’application topique d’un gel anesthésiant et l’administration de Kalynox, afin de rendre l’intervention aussi indolore que possible.

3. les cicatrices d’épisiotomie  sont une autre indication dans le domaine gynécologique avec une nette amélioration sur le plan esthétique et fonctionnel.

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